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境内企业接受境外企业委托生产 蛋白同化制剂、肽类激素备案表 编号 受托企业名称 邮编 生产地址 法定代表人 经办人 联系电话 手机 委托生产产品通用名称 中文 委托生产产品商品 名称 中文 英文 英文 产品剂型 产品规格 包装规格 此次委托生产 产品数量 委托生产预计开始 与结束时间 年 月 日至 年 月 日 委托企业名称 （应与资质证明文件表述一致） 委托企业地址 省局备案意见 （盖章） 年 月 日 备注 注意：申请单位填写（打印，不可手写）本表一式三份，一份留省局备查，一份交申请单位，一份抄送申请单位所在市食品药品监管局。