医病历书写的重点内容.docVIP

医病历书写的重点内容 ? 中医病历书写的重点内容是主诉，现病史，中医病、证诊断。 ? （一）主诉的确定与正确书写 主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。 1．主诉的确定 主诉往往是疾病的主要矛盾所在，具有重要的诊断价值。主诉是调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。主诉需要医生经过问诊或检查、分析思考以后确定。主诉的确定对临床具有重要的意义：①提示病情的轻重缓急及其救治原则，如以大出血、昏迷等作为主诉者，常应急救处理。②确定询问或检查的主次和秩序，因为询问和检查首先都应围绕主诉进行。③确定病种和辨别病位或病性的主要依据，如寒热定时发作常为疟疾；胃脘痛多为病位在胃等。④决定现病史与既往史书写的内容，因为二者一般是以主诉所定时间作为区分的界限。 2．主诉的书写要求 主诉的书写，要求重点突出，高度概括，简明扼要。①主诉只能写症状或体征，而不能用病名、证名代替症状、体征。如写感冒2天、风湿痹证反复发作3年、患肺痨9月等，都是错误的。②主诉为主要症状或体征，主诉一般只允许有1～3个，如“恶寒发热无汗1天”中的无汗就不应是主诉，因为无汗虽对辨证有意义，但它不是主要痛苦。③主诉的时间要书写清楚，每一主诉都必须有明确的时间，如年、月、日、时、分钟等，对于2个以上复合主诉应按主诉出现的时间先后排列，如反复性咳嗽、咯痰30年，发热、气喘5天。④主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述