天津市城镇职工基本医疗保险.doc

天津市城镇职工基本医疗保险 缴费年限核定表 单位名称：（公章）： 组织机构统一代码： 单位类型： 姓 名 性 别 年 龄 出生日期 社会保障号码 参加工作时间 职工基本医疗保险视同缴费年限 机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位填写 序号 工 作 单 位 起 止 时 间 月 数 1 2 3 4 5 6 7 8 一、基本医疗保险视同缴费年限 小写： 年 个月 大写： 年 个月 企业、自收自支事业单位填写 养老保险视同缴费年限 小写： 年 个月 大写： 年 个月 医保实施前养老保险实际缴费年限 小写： 年 个月 大写： 年 个月 基本医疗保险视同缴费年限 小写： 年 个月 大写： 年 个月 基本医疗保险 实际缴费年限 小写： 年 个月 大写： 年 个月 基本医疗保险 　　累计缴费年限 小写： 年 个月 大写： 年 个月 单位意见：（人事或劳动部门章） 负责人： 经办人： 　　　　　　　　　　年 月 日 区（县）劳动保障行政部门审批意见：（章） 负责人： 经办人： 年 月 日 备 注 说明：本表一式三份，用人单位、区（县）劳动保障行政部门和社会保险经办机构各留一份。 天津市劳动和社会保障局制