姜堰区职工医疗保险参保人员转诊转院审批表.doc

姜堰区职工医疗保险参保人员转诊转院审批表 姓名 人员类别 社会保障号 医院名称 住院号 初步诊断 拟转何地何院 主治医师 科主任 病情摘要转诊（院）要求 医院（医务科、院长）意见： 签章 年 月 日 区医保中心审核意见： 签章 年 月 日 说明: 转诊、转院费用先由患者垫付。就诊结束或出院后，门诊病人凭门诊病历、处方及发票明细单到区社保中心审核刷卡报销。住院病人凭转诊手续、出院小结、医疗费清单和符合规定的医疗费收据（或住院复印件）到区医保中心审核报销。 此表一式二份，区医保中心、患者各一份。