威海人生药业集团股份有限公司债权申报表.doc

威海人生药业集团股份有限公司债权申报表 债权申报编号： *申报人名称 **有限公司 *联系人 张三 *联系地址 山东省**市**区**路** **号 *联系电话 1390630**** *申报债权数额（总） 大写: 壹佰贰拾叁万肆仟伍佰陆拾柒元捌角玖分（￥1,234,567.89 ） 债权额组成 本金 **元 利息 **元 违约金 **元 债权是否存在财产担保 □否 □是 担保物及担保范围： 债务人作为保证人连带债权数额 共同债务人 *债权概况 （包括债权发生时间、基本情况和所申报的种类、数额等） XX年XX月XX日,我向人生药业供应**，已送至人生药业仓库，由**签收，货款***元，已经支付**元，尚未支付**元。 是否经过诉讼、仲裁程序 □否 □是 司法文书号：（****）威环商初字第**号 备注 1、债权本金数额及利息、违约金请在债权概况中详细列明并附计算清单； 2、*为必填内容，其他项目根据实际情况填写。 申报人应保证上述内容以及提交证据材料的客观真实性，并承担相应后果。 申报人:(签名或盖章) **有限公司 申报时间 2015 年**月** 日