实验室检查机构评审员能力扩展申请表.doc

实验室/检查机构评审员能力扩展申请表 填表前，请仔细阅读以下填表说明： 申请人如实、完整地填写本表。如果有关内容填写不下时，请自行增加行数或附页，以确保本表格式的完整。附页时，应在相应表格中注明有附页且附页的格式应与本表的相应内容一致。 申请人可提供与申请扩展的专业领域/类别技术能力范围相关的科研课题、专著、论文、标准制定等技术支持性证明材料； 请将填写完整的申请表、相关证明材料一起寄送或传真至评审员处。地址：北京市东城区南花市大街8号。邮政编码：100062。传真：010 填表日期： 年 月 日 姓 名 评审员编号 申请类别 ( 实验室 ( 检查机构 ( 医学实验室 ( 实验室生物安全 ( 能力验证提供者 ( 标准物质/标准样品生产者 ( 其他： 拟申请扩展的领域/类别专业技术能力范围代码 （请按照相应领域/类别分类代码填写，填到最小项目代码，不足之处请用文字说明。原已授予的能力代码不需再填写） 领域代码 分领域代码 项目代码 与拟申请扩展的专业技术能力有关的检测/校准、检查活动技术工作经历、业务成就 （本栏目需要重点详细填写。如有，可后附相关技术支持性证明材料） 本人保证申请表中所填写内容及所附材料真实。如有虚假，本人将承担由此引发的一切后果。 声明人签字（手签） 年 月 日 评价组或项目负责人评价 □ 推荐能力扩展 □ 不推荐能力扩展，理由: 评价人1： 　 日期： 评价人2： 　　 日期： 岗位负责人意见 □ 同意能力扩展 □ 不同意能力扩展，说明： 岗位负责人： 日期： 年 月 日 CNAS-WI10-3/03-B/0 第 1 页 共 2 页