鸡西市人民医院病历处罚考核规定0717.docVIP

市医集团鸡西市人民医院 病历质量考核处罚细则（2012版） 为进一步加强我院病历管理工作，防范医疗纠纷，提高病历书写质量，依据卫生部《病历书写基本规范》和黑龙江省卫生厅《黑龙江省病历书写规范》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，在《鸡西市人民医院质量管理考核细则（2012版）》中病案质量29条考核标准的基础上给予增加、完善、修订，同时结合我院目前实际情况，制定以下考核处罚规定。 医务科负责牵头组织对运行病历质量进行检查考核，卫生信息管理科负责对终末病历质量进行检查考核。 检查督导考核方式为通过计算机自动质控和人工质控。 考核处罚依据为医务科、卫生信息管理科、医疗总值班在病历检查过程中发现的问题和缺陷。包括医院组织的检查、评比以及临时抽查中发现的病历质量问题和缺陷。 考核处罚对象为出现病历质量问题的缺陷的责任人。同时按照考核处罚金额的20%与组长兑现，按照处罚金额的10%与科室主任进行兑现。 考核处罚方式为罚款、通报批评、调离医疗岗位三种。 因病历质量问题出现医疗纠纷、投诉或事故，或因病历质量问题、缺陷导致我院在处理纠纷、投诉或事故处于不利地位时，将对责任人进行调离医疗岗位处罚的同时对医疗组长、科室主任加大考核处罚。 一年内三次（包括三次）给予通报的责任人除给予罚款处罚外，同时给予调离原医疗岗位。具体罚款考核内容详见附件 本规定自下发之日起执行，医务科负责对本规定进行解释同时负责根据医院病历质量实际情况进行修订完善。 本规定中缺某项记录是指在检查时发现没有该份记录或该份记录已经在电脑中完成但未打印。某项纪录超时是指在检查时该项纪录已经完成，但超过规定时限 附件一：住院电子病历一般项目考核表 一般项目质控内容 罚款 住院记录 缺住院记录 500/份 手术记录 缺手术记录或有创操作记录 500/份 字迹潦草 字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上 500/份 未用蓝黑水或碳素墨水笔书写、签名、印章盖印不规范、病历中有错别字(每处），出现每一项。 100 首页医疗信息 首页医疗信息未填写（空白首页） 100/份 传染病漏报 500/份 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 500/份 首次病程记录 首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划 100/份 手术者查看病人的记录 缺术前第一手术者查看病人的记录 200/份 麻醉记录单 缺麻醉记录单 500/份 产科新生儿记录 产科无新生儿记录 500/份 死亡病例抢救记录 缺死亡前的抢救记录 200/份 死亡病例讨论记录 缺死亡讨论记录 500/份 危重病例科主任或主任（副主任）医师查房记录 24小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录 200/份 疑难或诊断未确定科主任或主任（副主任医师查房记录 72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 200/份 重要价值的辅助 检查报告单 缺少住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 500/份 化验单异常、医技报告异常病历中无记录、未给予会诊和处理。 200/份 病历校正 不正确的涂改病历 500/份 病历签名 病历中模仿或代替他人书写或签名 500/份 病历中除手术、有创操作、输血同意书、手术确认单以外的所有需要病人/家属签字的记录单/同意书，病人/家属未签字（包括姓名、年月日、与本人关系、是否知晓医师交待病情） 100/份 书写病历拷贝行为 计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误 500/份 病历记录缺失 或记录内容前后矛盾 整页病历记录缺失造成病案不完整或记录内容前后矛盾 500/份 有创检查（治疗）协议签字书 缺有创检查（治疗）协议签字书或患者（近亲属）签名 500/份 手术协议签字书 缺手术协议签字书或患者（近亲属）签名 1000/份 麻醉协议签字书 缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名 1000/份 输血治疗协议签字书 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书 1000/份 手术部位确认流程表 手术部位确认流程表缺签字 200/份 手术风险评估表 内容不规范，缺少签字 200/份 手术安全核查表 内容不规范，缺少签字 200/份 临床路径 缺少临床路径表单、签字不全、内容不规范、未按照临床路径要求执行医嘱和记录 200/份 单病种质量控制 缺少单病种质控表单、签字不全、内容不规范、未按照单病种要求执行医嘱、记录和网络直报。 200/份 病历打印质量 病案打印不清（有漏字、模糊） 200/份 病历管理 伪造、隐匿、销毁、丢失病历资料。 1000/份 病历排序不规范 100/份 附件二：住院电子病历时限内容考核表 ? 病历时效性质控内容 罚款 住院记录 住院记录未在入院24小时内完成 200/份