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骨关节肿瘤及肿瘤样变的诊断及鉴别诊断 安徽医科大学第一附属医院 医学影像学教研室 徐丽艳 一、概述 原发性骨肿瘤 包括 继发性骨肿瘤 肿瘤样病变 一、概述 原发性骨肿瘤是指发生于骨基本组织和其附属组织的肿瘤，及特殊组织来源的肿瘤和组织来源未定的肿瘤，是常见病。同身体其他组织肿瘤一样，其确切病因不明。 一、概述 继发性骨肿瘤包括恶性肿瘤的骨转移和骨良性病变的恶变。 肿瘤样病变是指临床、病理和影像学表现与肿瘤相似而并非真正的肿瘤，但也具有骨肿瘤的某些特征如复发和恶变的一类疾病，如骨纤维异常增殖症和畸形性骨炎。 一、概述 X线检查在骨肿瘤的诊断中占有重要地位。X线不仅能显示肿瘤，还能判断其性质。但是，下面几种情况却给诊断带来了相当大的困难： 一、概述 肿瘤的X线表现因部位、恶性程度和发展阶段的不同而多种多样。 不同的骨肿瘤和肿瘤样病变可有相似的X线表现。 良性骨肿瘤及肿瘤样病变可以发生恶变。 一些肿瘤样病变的临床、X线或病理表现与骨肿瘤相似。 一、概述 因此，骨肿瘤及肿瘤样病变的诊断必须强调临床、病理及影像学三结合的诊断原则，综合分析，才能做出正确诊断。 并且，影像学要尽量选择两种及两种以上的检查方法，如：X线+CT；X线+MRI；CT+MRI。 二、检查方法 正、侧位片，必要时增加病变处的切线位摄片（以显示软组织内的瘤骨、瘤颈和骨膜反应等）。 血管造影。 CT、MRI检查。 超声、PET。 三、分析原则 观察X线片时，应注意发病的年龄、性别、发病率、症状体征、病变的部位、数目、骨质改变、骨膜增生、周围软组织变化、实验室检查等，进行全面分析。 三、分析原则 诊断时应注意区分几个问题： 骨肿瘤与肿瘤样病变。 良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤。 原发性骨肿瘤与转移性骨肿瘤。 1、年龄 有些肿瘤好发于特定年龄组，因此患者年龄在诊断中很重要。如：巨细胞瘤多数发生于生长板愈合之后，20岁前很少发生。单纯性骨囊肿在骨成熟前几乎只发生于长骨。动脉瘤样骨囊肿多见于20岁之前。 Langerhans肉芽肿多见于10岁前。原发骨肉瘤好发于青少年。骨髓瘤及转移瘤一般发生于40～50岁以后。 2、性别 一些病变好发于男性，而另一些好发于女性。如软骨肉瘤、骨肉瘤均以男性多见。 3、部位 一些肿瘤有好发于特定骨和特定部位的倾向：巨细胞瘤好发于长骨关节端紧靠关节面。 软骨母细胞瘤好发于长骨成熟前骨骺。 骨肉瘤好发于长骨干骺部。 Ewing瘤好发于骨干。骨髓瘤发生于红髓部位之中轴骨。 单纯性骨囊肿位于长骨中心位置。 动脉瘤样骨囊肿、软骨粘液纤维瘤、非骨化性纤维瘤、巨细胞瘤多偏心生长。 4、单发或多发 一般为单发。 多发者 （1）良性多见于骨软骨瘤、内生软骨瘤、纤维异常增殖症、Langerhans肉芽肿及血管瘤病等。 （2）恶性者见于骨髓瘤、转移瘤及淋巴瘤。 5、病灶边缘 这确定快速生长或缓慢生长，很重要。（1）生长慢的良性骨肿瘤边缘锐利，常有薄的硬化边，如骨囊肿、非骨化性纤维瘤等；如果不是菲薄边而是很宽的逐渐过度到正常骨之硬化带，这不是肿瘤而是炎症的特征。 （2）生长稍快的良性瘤，边缘清楚但无硬化，如巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿；（3）生长快具侵袭性者，边缘不清呈虫蚀状或渗透状，这对恶性瘤有定性意义。 边缘清楚，无硬化 病灶周围厚的硬化带 渗透状、虫蚀样 6、骨基质类型 骨基质即肿瘤特征性的组织成分（包括类骨、骨、软骨、粘液和胶原物质等），X线通常只能显示成骨与钙化的软骨。（1）成骨者，良性表现为有规则性和结构性的骨小梁（骨纹理）；恶性表现为无结构的绒毛、棉团和云絮状高密度影，称为肿瘤骨，这是诊断骨肉瘤的重要依据。  6、骨基质类型 （2）软骨钙化则表现为爆米花、点状、弧状或小环状钙化，根据此表现可推断为软骨来源肿瘤。囊肿X线表现为无结构的透亮区（MRI可推断其成分）。 （3）纤维组织、其它细胞成分、无钙化的软骨X线也不能显示。 正常组织对肿瘤组织的破坏可出现修复反应，这种修复硬化改变是反应骨而不是肿瘤骨，二者意义不同。 良性软骨钙化 恶性软骨钙化 恶性软骨钙化 肿瘤骨 7、破坏类型 骨破坏不仅是肿瘤细胞直接作用，也有肿瘤增大压迫及正常破骨细胞破骨作用等综合因素的后果。破坏类型可反映肿瘤生长速度和方式，表现有地图状、虫蚀状和渗透状几种类型。 7、破坏类型 （1）地图状为均匀一致破坏，边清楚，是慢性生长良性病变典型表现；（2）虫蚀状呈小的多发不规则葡萄状；（3）渗透状为不清楚细的斑点影。后二者是生长迅速具侵袭浸润性生长特点的恶性征象。骨髓炎也可出现此征，要注意区别。 地图样破坏 虫蚀样骨质破坏 渗透状骨质破坏 8、骨膜反应 通常分连续性和断续性二种。（1）连续者为骨膜实性高密度层，