DLSS治疗选择.ppt

退行性腰椎管狭窄症Degenerative Lumbar Spinal Stenosis的治疗选择 结构 自然病史 治疗方法选择和疗效 手术指征 手术方式的选择 融合方式的选择 微创技术 脊柱非融合技术 前言 随着影像学技术、内固定技术的发展，DLSS治疗已取得了明显的进步，但是在诊断治疗方面还存在一些误区和争议。以循证医学evidence-based medicine为依据重视其诊断和治疗是获得良好疗效的关键。 2007年，北美脊柱外科学会（North America Spine Society，NASS）组织20多名专家学者回顾分析近10年发表的SCI文献，发布了 ?退行性腰椎管狭窄症循证医学指南?（Evidence-Based Clinical Guidelines for GLSS）对该病的诊断和治疗提出了一些指导性的建议，值得我们认真借鉴。 结构 自然病史 治疗方法选择和疗效 手术指征 手术方式的选择 融合方式的选择 微创技术 脊柱非融合技术 1 自然病史(Natural History) 通过长达10多年的随访发现1/3-2/3的轻中度患者即使不治疗也可获得较好的生活质量，轻中度患者的症状一般不会迅速发展，而重度患者由于大多进行了手术治疗，故目前其自然发展过程不明。 结构 自然病史 治疗方法选择和疗效 手术指征 手术方式的选择 融合方式的选择 微创技术 脊柱非融合技术 2 治疗方法选择和疗效 传统非手术治疗方法包括: drugs 、physical therapy 、massage 、epidural steroid injections,ESI 、lumbosacral brace 、traction 2 治疗方法选择和疗效 药物治疗方面，目前很少有证据表明药物治疗可以提供长期的疗效，包括常用的降钙素，甲钴胺等 2 治疗方法选择和疗效 物理治疗方面，没有充足的证据表明单独采用物理治疗和锻炼可以获得疗效，其仅对某些患者有一定的症状缓解作用，例如有些患者在一段时间规律的倒行锻炼后症状有所缓解 2 治疗方法选择和疗效 按摩对症状缓解作用的证据不足 2 治疗方法选择和疗效 在影像学辅助下硬膜外注射激素或者神经营养药物可以获得短期疗效，如果进行多次注射可以对下肢症状患者产生长期疗效 2 治疗方法选择和疗效 腰骶部支具治疗通过支撑腰部、增加局部的稳定性可以改善症状，但没有证据表明去除支具以后效果会继续维持 2 治疗方法选择和疗效 没有证据表明牵引对缓解症状有作用。 2 治疗方法选择和疗效 在各种非手术治疗方法中，在影像学辅助下的多次硬膜外药物注射对DLSS具有长期疗效。 2 治疗方法选择和疗效 对于轻度患者，非手术治疗可以获得60-80%的有效率；对于中度的患者，手术治疗较非手术治疗更有效。 结构 自然病史 治疗方法选择和疗效 手术指征 手术方式的选择 融合方式的选择 微创技术 脊柱非融合技术 1.经正规系统非手术治疗无效，症状持续加重，明显影响工作和生活； 2.压迫产生明显的神经根痛，伴/不伴腰背痛； 3.影响功能的腿痛，行走距离明显缩短； 4.进行性神经功能缺失； 5.出现马尾神经损害相应的症状和体征 以上症状须同时合并神经组织受挤压的影像学证据(包括CT、MRI、椎管造影等)。MRI是最适当的非侵入性影像学检查手段，如果患者不适合MRI检查或MRI检查结果与临床不符合，椎管造影CT扫描有诊断作用，单纯的CT扫描诊断方法相比意义不大，通常在合并神经本身异常的情况下电生理诊断才有一定意义；体感诱发电位没有诊断意义。 结构 自然病史 治疗方法选择和疗效 手术指征 手术方式的选择 融合方式的选择 微创技术 脊柱非融合技术 对于单纯DLSS，单纯精确的减压就可以获得良好的临床疗效，是否需要融合根据患者手术前腰椎的稳定情况和手术中可能造成的骨关节结构的破坏程度确定。 手术融合的指征：术前伴有腰椎滑脱，明显腰椎不稳，手术减压造成脊柱稳定性破坏，明显后凸、侧凸畸形等。 腰椎融合的节段以有限的腰椎固定和融合为主。DLSS大多发生于老年，脊柱的骨和软组织的代偿能力差，长节段固定会严重影响脊柱的活动，因此要严格控制内固定的节段。 中年患者内固定融合后虽暂时无明显腰背部活动受限，但远期效果会受影响；老年人长节段内固定术后原本残留的少量腰椎活动丧失，这少量的腰椎活动对老年患者日常生活是非常重要的，很多学者提出有限的固定，即对责任椎进行处理。 结构 自然病史 治疗方法选择和疗效 手术指征 手术方式的选择 融合方式的选择 微创技术 脊柱非融合技术 目前常用的融合方式有后路腰椎间融合术（posterior lu