电子病案应用中存在的问题与改进措施.pdfVIP

· 18· 《中国病案)2012年第 13卷第7期 电子病案应用中存在的问题与改进措施 350005 福州市 福建医科大学附属第一医院质控科 念华明 摘要 抽查我院3年来住院电子病案，发现在复制病历、粘贴病历时出现姓名、年龄、病变部位粘贴错误；使用电子病历模版时出现同病种 患者记录内容雷同；处理医嘱时间和电脑后台记录时间不一致等问题。通过对上述问题进行分析，探讨改进病案书写质量的措施。提出采取 完善制度管理，上级医师对下级医师书写的病案进行审签；并组织法律法规、病历书写等相关培训；增强法律意识、加强网络建设等相应措施 ， 准确的把握病案书写质量的各个环节，确保电子病案质量的稳定和提升。 关键词 电子病案；质量问题；改进措施 lpl例伽l tof胁 bI躺 曲0|ltE NianHuaming，DepartmentofQualityControl，theFirstHospitalAffliiatedtoFujianMediealUniversity， Fuzhou350005，FujianProvince，China Abreact Thispaperesl~tivdyexaminedhospitalizationEMRinourhospitalforresentthreeyearsfiningoutprohiemssuch8serrorofname， agesandlesionsitesduringocpynadpaste；simliarcontentofthesamediseasecategorywhenusingEMRtemplate；thetimeofmdeicalorderwasin‘ consistentwithcomputerbackgroundtimena detc．Throughanaly~ngthesepro~ems，itdiscussde thecountermeasuresofwritingqualityofmde i~ records，whichwereapplicationofperfectionsystematicmanagement；superiorphysicinassignde medicalrceordwrittenbyinferiorphysicinasaftere． valuation；trainingaboutlaw nadregulationsna dmdeicalrecordswriting；legalcounsicounessandnetworkcontructionstrengthening；accuratemaster segmentsofwritinguq alityofmedicalr~ord8makingsuretheimprovementofEMRuq ality． words EMR；Qualitypro~em；Improvement 随着我国医药卫生体制改革不断深化，医院电子病案系 忽视了对症状 、体征、手术操作情况、知情同意内容归纳能力 统建设已是医院信息化建设的核心内容。电子病案书写质 和病例讨论记录分析能力的锻炼 ，它在一定程度上不利于医 量管理也已成为医院医疗质量管理的重要内容。在实行电 师病案书写水平的提高，特别是不利于年轻医生的培养。记 子病案系统书写病案的过程中，电子病案质量潜在着不少棘 录的重复对同类或者接近的患者常常产生雷同的记录。如 手问题。笔者针对临床工作 中电子病案书写质量主要存在 老年性 白内障、计划性剖宫产、慢性胆囊炎、胃炎、急性阑尾 问题进行分析，提出改进措施 ，旨在为医院电子病案质量管 炎等的病案 ，往往多处描述都是类似的，这些记录出自同一 理提供参考。 份模板 ，而事实上这些患者症状、体征、手术过程、有创诊疗 1 存在问题 操作过程、知情同意告知内容可能都有许多细小却有意义的 1．1不规范复制和粘贴 电子病案系统允许对同一个患者 差异，没有能在病案中反映出来。如此 “千篇一律”的病案记 的电子病案中患者基本信息、病史、体检、辅助检查、诊断 以 录，使病案在一定程度上失去了临床学习和科研分析、总结 及病程记录等信