房颤抗凝治疗的几个问题.ppt

房颤抗凝治疗的几个问题 温州医学院附属第一医院 张怀勤 房颤是最重要的心血管疾病 在美国，约有230万房颤患者，每年因房颤住院的患者约40万例 我国至少有房颤患者1 000万例 70岁以上人群房颤的患病率高于5% 80岁以上人群房颤患病率 ＞ 10% 房颤抗凝治疗的几个问题 房颤抗凝的重要 哪些房颤病人要华法林抗凝 老年房颤患者的抗凝 冠心病支架后房颤抗凝 新的抗凝药 如何权衡抗凝的效益和风险 房颤与脑卒中 脑卒中是房颤的最主要并发症之一 非瓣膜性房颤患者脑卒中的危险仍是其他患者的5～6倍，约15%的脑卒中与房颤有关。 北京地区非瓣膜病房颤患者非抗凝状态下缺血性脑卒中的年发生率为5.3%。 Framingham 报告， 50～59时发生的脑卒中，48.8%要归因于高血压，只有1.5%归因于房颤， 80～89岁时发生的脑卒中，23.5%要归因于房颤 房颤患者的脑栓塞 非风湿性房颤缺血性脑卒中发生的危险是对照组的5.6倍 风湿性瓣膜病合并的房颤是17.6 倍 非风湿性房颤发生栓塞事件的危险为每年5% 左右 Efficacy of Aspirin Compared with Control Efficacy of WarfarinCompared with Control in Five Studies Warfarin for Atrial Fibrillation Limitations Lead to Inadequate Treatment 中国房颤抗凝现状 中国心房纤颤住院病例回顾性调查中，住院患者华法林抗凝治疗率6.6%。 胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国华法林抗凝的治疗率2%，38%使用阿司匹林。 用华法林的患者中，多数未系统监测INR，或INR保持在无效的低水平（1.3-1.5）。 哪些房颤病人需要抗凝？ 原则上推荐对所有房颤抗凝以预防卒中 除了低危病人（孤立性房颤、年龄低于65岁）或者抗凝有反指证 CHADS2 Cardiac failure 1 Hypertension 1 Age≥75 1 Diabetes 1 Stroke OR TIA 2 0:低危 1:中危 2 或2以上:高危 CHADS2VASc评分 危险因素 评分 Cardiac failure or EF≤40% 1 Hypertension 1 Age≥75 2 Diabetes 1 Stroke or TIA 2 Vescular disease 1 Age 65-74 1 Sex Woman 1 ≥ 2分为高危 不同CHADS2积分的预后 不同CHADS2积分的预后 华法林使用方法 初始剂量为5～10mg，根据INR调整 首次服用华法林后2～3天查INR INR值稳定者至少4周查一次 提高INR的检测频率 每周检测能保证85%的INR处于靶目标 范 围，而每月检 测仅能确保50%。 ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南  脑卒中高危因素的患者 INR在2～3 年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防） INR 1.6～2.5 在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。 在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。 抗凝治疗出血的风险评估 HAS-BLED评分 H（Hypertension） 1 A（Abnormal renal and liver Function） 各 1 S（Stroke） 1 B（Bleeding） 1 L（Labile INRs） 1 E（Elderly） 1 D （Drugs or alcohol） 1 关于老年房颤患者的抗凝治疗 Age Distribution of People With AFCompared With U.S. General Population 老年房颤患者的抗凝问题 国内研究：在房颤相关因素中，老年为58.1％，高血压为40.3％、冠心病为34.8％、心力衰竭为33.1％、风湿性瓣膜病为23.9％。 BAFTA：对于老年房颤患者INR维持在2.0～3.0是安全有效的。 2006年 ACC/AHA/ESC房颤治疗指南：75岁以下房颤患者血栓栓塞事件的一级预防和二级预INR建议在2.5（2.0～3.0）；75岁以上出血高危患者血栓栓塞事件的一级预防INR在2.0（1.6～2.5）是合理的 。 鉴于我国目前的研究结果，建议老年房颤患者抗凝强度应遵循个体化原则，低强度华法林（INR 1.6～2.0）抗凝较为合适。 华法林过量时处理 INR＜5且无明显出血时，减量或停服1次 INR为 5～9时，停用华法林1～2次， 如出血危