肢体动脉闭塞性疾病手术与腔内治疗应用选择与思考.pdfVIP

第五届微g,hfzL管外科困际研讨会 肢体动脉闭塞性疾病手术与腔内治疗的应用选择与思考 天津市天和医院血管外科一李俊海 近年来由于国家经济快速发展，人们饮食习惯和生活方式发生了巨变，我国已提 前进入老龄化社会，导致外周动脉疾病呈现逐年上升态势，使之已成为常见病、多发 病。本病轻者影响生活质量，严重者可致残致命，治疗难度大，争议较多。外周动脉 疾病(PAD)是指除心脏和大脑以外的血管病变，通常指四肢、腹部及颈部的血管变窄 或闭塞，并由此导致相应器官缺血而产生一系列临床症状。本文重点论述肢体动脉闭 塞性疾病治疗选择与思考。 常见的肢体动脉疾病包括： ASO、TAO、Takayasu’Sdisease、糖尿病血管病变、锁骨下动脉狭窄等。其总 的治疗原则是：保全生命、挽救肢体、降低截肢平面、提高生活质量。 上述疾病中最常见的是下肢动脉闭塞性病变：包括主一髂动脉闭塞性病变、股一 胭动脉病变、膝下动脉病变。 II，可做参考，全身情况好，年龄70岁首 对于主一髂动脉闭塞性病变：TASC 选主一髂或主一股动脉人工血管移植，不能耐受传统手术者支架置入是较好选择，双 侧髂动脉狭窄或者闭塞可行Kiss支架法，如一侧髂动脉不适合或不能行腔内治疗， 也可先做一侧腔内然后行股一股动脉人工血管转流术。合并股浅动脉病变可先行髂动 脉支架，二期行股一胭动脉旁路移植术，如病人全身情况好也可一期完成，也可行股 一胭动脉球囊扩张术。目前发展趋势：主—髂动脉病变越来越多的采用腔内治疗。 股一胭动脉病变：股浅动脉尤分支，管径细长，常合并膝下动脉病变。对股浅动 脉长段闭塞提倡旁路血管移植，特别是复合血管的应用，近段血管使用人工血管，远 段血管使用自体血管，可提高远期通畅率。股～胭动脉人工血管移植术后仍有很高再 狭窄率，故使用自体血管更好，短段闭塞或狭窄为主可行PTA或PTA+支架，可获良 好效果。但也有短段股浅动脉短段闭塞(5cm)病例，行支架置入后3个月闭塞，值得 思考。TASCIIA型腔内，D型手术，B型倾向腔内，C型倾向手术。具体情况视病人 条件和医生技术水平而定。值得一提的是今年北京协和医院血管会议现场辩论，对于 股一胭动脉病变，多数投票赞成旁路移植术。 膝下动脉病变：是目前临床上的热点和难点。必须严格掌握适应症，即出现严重 第五届伞囝下肢静脉疾瘸微创治疗研讨会 间跛、静息痛、溃疡、局限性坏疽、才进行干预。微球囊、deep球囊为首选，原则 至少开通一条至足部的动脉，严重三支病变无流出道者宜慎重，一般不做支架置入， 操作宜轻柔切忌动作过猛，以免形成夹层或破裂出血。无明显症状，仅影像学改变不 能作为腔内治疗的依据。TAO近年来发病率有明显下降趋势。一般主张保守治疗。其 临床特点：很少踝以上坏疽(多数是足、趾)，病变累及股浅及以远小动脉，手术选 择困难。治疗上宜应用激素、中药、扩张血管药物， 急性期可抗凝溶栓治疗，多数 病例可控制使病情趋于稳定，流出道好可自体血管移植，国内学者也有报道腔内治疗 成功病例。 大动脉炎：大动脉炎为自身免疫性疾病，除头臂型外，一般不造成严重后果，很 少发生器官或肢体缺血坏死，应保守治疗为主，不主张支架植入术，对短段狭窄、主 动脉狭窄型可行支架治疗，操作宜小心，以免血管破裂。我科有一病例，女性， 17 岁，主动脉狭窄、高血压，行腔内支架治疗，术后随访5年，效果良好。 据最新报道，我国20岁以上人群糖尿病发病率为9．7％，而北京地区高达14％， 我国糖尿病人已近1亿。全球每年约300万人死于糖尿病相关疾病，其中糖尿病并发 下肢血管病变是最严重的并发病之一。据统计70％非外伤性截肢是由于糖尿病所致。 糖尿病血管病变特点：常侵犯股浅动脉以远中小动脉，病变范围广，常伴有严重钙化， 手术与腔内治疗效果不理想，治疗：控制糖尿病，步行功能锻炼，足部自我保护，中 西医结合药物治疗。对严重缺血，流出道良好病人，可行球囊导管扩张术，部分病人 有一定近期效果。 关于锁骨下动脉狭窄或闭塞性病变，目前首选支架治疗，如行搭桥术，腋一腋动 脉人工血管移植是一较好选择。我科已行20多例，5年通畅率100％ 微创血管外科技术(endovascular 内血管学一景在平)，发展迅速，逐渐取代传统手术，endovasculartherapy比例逐 年升高，已占我科手术70％、80％，