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 专 业 技 术 资 格 评 审 申 报 表 姓 名 单 位 评审学科 （专业） 拟评审专业 技术资格 填表时间： 年 月 日 江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制个 人 声 明 本人申报________________系列________________专业（学科）_______________资格。现特此声明：本人表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿意承担相关责任。 声明人（签字）： 日 期： 填 表 说 明 本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。 2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另附页，并装订入内。 3、本表一律用黑色或签字笔填写，字迹要端正、清楚。 基 本 情 况 姓 名 性别 民族 出生年月 参 加 工作年月 身份证号码 取得本行业（专业）准入资 格时间及证书号码 执业类别 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现任专业技术职务 及聘任时间 现从事专业技术 工作及年限 拟评审专业技术资格 学 历 情 况 （从 高 中 学 校 填 写） 学 校 学习专业 学制 学历 学位 毕(肄、结)业年月 奖 惩 情 况 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门 处分： 注：毕（肄、结）业情况应在栏目中说明。 继 续 教 育 情 况 （国内外培训、进修或考察情况） 起止时间 专业或主要内容 组织单位 学习地点 专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况 时间 组织单位 科目 成绩 合格证号 工 作 经 历 （专业技术工作经历） 起止时间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要专业技术工作 任何职 任职后主要专业技术工作业绩登记 起止时间 专业技术工作 项目、课题名称 获奖、专利及效益情况 本人起何作用 注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。 任现职后著作、论文及重要技术报告登记 日期 论著（报告）标题 刊物、出版单位 (学术会议)名称 主办单位 本人承担情况 注；本人承担情况按独著(译)、合著(译)填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。 本人任现职以来工作总结 （包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等） 本人签字：_______________ 年 月 日 任 现 职 以 来 考 核 情 况 年 度 （ 任 期 ） 考 核 情 况 年 份 受聘专业技术职务(岗位) 考核等次 考核单位 备 注 工作单位或人事档案管理单位核实情况 单位核实情况 单位或人事档案管理 经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。 核实人（签字）： 单位（印章） 日 期： 日 期： 组 织 意 见 市主管部门意见 县、区职称部门或 盖 章 年 月 日 意 见 市、厅（局）人事职称部门 负责人签字： 盖章 年 月 日 评审、登记备案情况 评议意见 专业（学科） 应到人数 实到 人数 赞成票 反对票 弃权票 评议组组长签字： 年 月 日 评 审 意 见 评 审 委 员 会 应到人数 实到 人数 赞成票 反对票 弃权票 经评审，该同志 具备 专业（学科） 资格。 主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日 主管部门审批意见 省、市、县或相应职称