泻下剂目的要求.doc

第八章 泻 下 剂 目 的 要 求掌握：大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤、麻子仁丸、枣汤。熟悉：泻下剂的概念、适应范围、分类及应用注意事项。了解：大黄附子汤概　说一、概念：根据“其实者，散而泻之”的原则立法属“八法”中的“下法”的范畴。二、寒下温下润下逐水攻补兼施 三、分类：寒下、温下逐水四、注意事项： 1凡表邪未解，里实未成者不宜使用泻下剂［原因］；若表邪未解，里实已具者，要配合解表剂运用，宜先解表，后治里，或表里双解； 2泻下剂除润下剂较为和缓外，其余均属峻烈，对年老体弱、病后体虚者，即使有可下之征，也应避免使用峻烈的泻下剂； 3凡孕妇、产后、月经期、年老体弱、病后津伤、亡血者应慎用；有下窍出血史之人勿用峻泻，即使是润下剂不宜长期服用。 4泻下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。［举例］ 5注意饮食，对油腻及不易消化的食物，不宜早进，以防重伤胃气。 　　 一边煎药一边煎参汤　以免邪去正失，贼去城空。一边熬粥　　　 　　　　　 软　　　　　　　　 饮食当以 温热 为宜，注意保护胃气，以免食复。 清淡 寒下剂具有泻除宿食、燥屎、水饮与荡涤实热的作用，适用于无形邪热与有形积滞互结所致的大便秘结，脘腹痞满胀痛拒按，身热不恶寒，或潮热汗出，舌苔黄腻，脉数而有力之里实证。常以苦寒［或咸寒］泻下药如大黄、芒硝等为主组成。代表方剂：大承气汤　　大黄牡丹汤 大 承 气 汤《伤寒论》　　〖方源〗《伤寒论》 本方主治证候，在《伤寒论》原书中凡十九条，《金匮要略》中一条，适应范围广泛，但以伤寒邪传阳明之腑化热，与胃肠饮食糟粕互结成实所致之里热证为主治重点。〖释名〗峻下热结，承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故名“承气”。〖组成〗大黄四两，酒洗　[12g]　厚朴八两，去皮、炙　[24g]　　　　枳实五枚　[12g]　　　　芒硝　　三合　[6g]〖用法〗以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。〖功效〗峻下热结。〖主治〗手足然汗出君　大黄—苦寒泄热通便，荡涤肠胃，且能活血行淤，从而有利于推陈致新，方中生用并后下，其气更锐。臣　芒硝—咸寒泻热，软坚润燥，助大黄泻热通便，二药相须为用，峻下热结之力甚强。佐使—厚朴 枳实行气散结，消痞除满（积滞内阻，每致气不行），并助芒硝、大黄加速积滞排泄。 本方为急下存阴之剂。以数日不大便，脘腹胀满，苔黄厚而干，或焦黑燥裂，脉沉数有力为证治要点。凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等，均应慎用。2．若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。3．急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎，以及某些热性疾病过程中出现高热，谵语，神昏，惊厥，发狂而见大便不通，苔黄脉实者，均可用本方加减治之。原方厚朴的用量倍于大黄，但后医家也有用大黄重于厚朴的。痞满燥实俱重者。按原方用量比例；若痞满较轻而重在燥湿，则选用减轻厚朴的用量。 2．气虚阴亏或表证未解，或肠胃无热结不宜使用本方。 3．本方作用峻猛，中病即止，不宜久服。 4．孕妇禁用。 5．煎法：先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服，是因硝、黄煎煮过久，会减缓泻下作用。〖方歌〗大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结宜此方；　　去硝名曰小承气，便痞满泻热良，调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。医宗金鉴·订正伤寒论注》：“诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心中痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥粪干结，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也”。 临床报道：将大承气汤改为冲剂，治疗214例肠梗阻患者，获得良好疗效。其中粘连性者95例，治愈83.2%；蛔虫性者50例，治愈94%；粪团性者4例，功能性者24例，不明原因者16例，均全部冶愈；但对肠扭转11例，内疝6例，肿瘤所致梗阻8例，则均无效。（中药通报，1984；3；123）。大承气汤加清热利湿之品治疗胆石症261例，结果排石125例（47.9%），排石最多者达339块；治疗急性胰腺炎，证属里热实证者，以本方为主冶疗117例，治愈率达98.6%（中西医结合杂志，1984；1：60）附方一小承气汤方源：《伤寒论》组成：大黄　四两　酒洗[12g]　　　　　厚朴　二两　去皮，炙[6g]　　　　　　枳实　三枚　大者　炙[9g]用法：以水四升，煮取一升，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。功效：轻下热结。主治：阳明腑实证。谵语，潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾。附方二调胃承气汤方源：《伤寒论》组成：大黄　四两　去皮，