病案管理在医疗保险中作用.pdfVIP

病案与医疗保险 病谱也将随之而改变。医院在高新设备的投入、新 相关诊断分组(DRGs)的应运而生，以及未来的发 技术的开展、新药品的使用等方面持续发展，医疗 展应用，必将颠覆医疗保险机构的现行支付方式和 保险费用的标准必将依此而调整，如不及时调整或 运作模式。一些发达国家的研究实践表明，相关诊 调整不到位，势必会导致医院的亏损或医疗服务不 断分组(DRGs)的模式和方法在医疗保险管理、医 全面，从而引起患者、医疗单位、医疗保险机构之 疗费用审核、赔付、补偿机制，医保经费调控等方 间的矛盾。医疗保险机构如何应对诸如疾病谱改 面是一项行之有效的先进理念和先进工具。究其原 变、物价因素、医学科技发展、人口老龄化、难以 理，相关诊断分组(DRGs)来源是病案信息，基础 预料的伤害等因素对医疗费用的影响，病案信息将 是病案信息的精华——疾病诊断、疾病编码、．手术 为此提供坚实的基础数据、精确的统计、合理的分 操作编码。而以此为基础建立的医保费用控制与平 析。在如何调整制定出合理的医疗费用标准，确保 衡、临床路径指南、医疗质量运行效率、先行赔付 医、患、保各方利益的基础上，病案信息有着重要 或补偿方式、以及按一定病历组合进行分组核算成 的指导意义。 本的方案，将是未来医疗保险制度改革发展的必然 3．3对于病案信息管理领域和整个医疗保险行业而 趋势。因此，病案信息将为医疗保险制度的发展、 改革和完善提供强大支持和保障。 言，相关诊断分组(DRGs)是一个完全崭新的课题。 病案管理在医疗保险中的作用 100017北京市解放军三零五医院病案室 刘晓雅 摘要随着社会医疗保险业的发展，病案在保险中的作用越来越重要。本文通过在实际工作中所遇到的问题，对加强病 案管理在医疗保险中的作用，阐述了详实地记录病案，认真地管理病案的重要性，以及病案将在更高的层次发展，病案信息 资源将被医疗保险充分地利用，进一步发挥其经济效益和社会效益。 关键词病案管理；p：’jj保险 随着社会医疗保险业的发展，病案的保险用户 课题。 日渐增多，而几乎所有参保病人都会在出院结账 l加强病案质■管理 时，要求复印病案以备保险机构之需。保险机构对 病案是病人在住院期间的医疗护理档案，是医 参保病人医疗费用通过病案内容的分析，审核其诊 护人员在病人住院期间做的客观文字记录。随着医 疗项目使用药品等费用支出的真实性和合理性，确 疗保险的实施，病案中记录的原始信息，都将成为 定可给予的报销范围。保险业对病案的使用率越来 保险公司核保，理赔的原始资料。因此，要求经管 越高，病案的信息资源在保险业的地位也越来越重 医生认真详实的填写病人的基本资料。填写应核对 要。就我院来说，2004年病案借阅复印1740人次，身份证，准确填写姓名、性别、年龄、身份证号、 其中医疗保险方面借阅复印96人次，占5．5％；2005联系人、户口地址和工作单位等表示病人特征的资 年病案借阅复印2099人次，医疗保险方面借阅复料，特别是身份证号不能空白，更不能编造，以免 填写不清或错误填写引起不必要的纠纷。有的病人 印240人次，占11．4％；2006年病案借阅复印3253 人次，医疗保险方面借阅复印792人次，占24．3％。用亲属或他人的名字看病检查取药住院，骗取医疗 这足以说明病案管理与医疗保险的关系正逐步密 保险费用。目前病人住院时其身份由本人或亲属报 切。因此，病案管理如何更好的为医疗保险服务， 填，医生一般不进行核对。这样做的结果不仅使病 就成为摆在我们病案管理工作者面前的一一个重要 案记录出现失误，也导致一人参保，多人消费，使 病案与医疗保险