盆腔炎性疾病诊治新规1.docVIP

盆腔炎性疾病的诊治新规范 梁平县人民医院妇产科 秦观琼 一、盆腔炎概念 盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道感染引起的一组疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。通常，PID可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。PID多发生在性活跃期、有月经的妇女，而初潮前、绝经后或未婚者很少发生，如若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。 二、PID的后遗病变 盆腔炎性疾病的后遗症包括不孕症、异位妊娠、慢性盆腔痛、盆腔炎反复发作。 （一）不 孕 盆腔炎后不孕发生率为20%-30%。不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关。有研究显示，盆腔炎第一次发作，其最少不孕发生率为8%，最多不孕发生率为13%。，而第三次发作时最少不孕发生率为40%，最多不孕发生率为60%。 （二）异位妊娠 盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8-10倍。异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关。有研究显示，盆腔炎第1次发作时异位妊娠的发生率为6%，第2次发作为12%，第3次发作为22%。 （三）慢性盆腔痛 约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常在PID 急性发作后的4-8周。盆腔炎发作1次时，慢性盆腔痛患者率为12%，而发作3次以上时为67%。 （四）盆腔炎反复发作 由于PID造成的输卵管组织结构的破坏,局部防御机能减退。若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作。有PID病史者，约25%将再次发作。 三、PID病原学 PID病原体通常分为外源性病原体和内源性病原体，往往是两者同时合并存在。外源性病原体包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体，支原体有人型支原体、生殖支原体及解脲支原体三种。内源性病原体则为来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌。通常可以仅为需氧菌感染，也可以仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。 四、PID的特征 一直以来，PID具有盆腔痛、宫颈举痛和发热的三联征。近来，由于炎症轻重、感染范围大小及感染的病原体不同，临床上PID患者症状和体征差异较大，盆腔炎出现一些新的特征，如症状轻微或没有任何症状；有泌尿生殖道的症状仅可提示PID，而并不是诊断的必要条件，包括下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、寒战和泌尿道症状等。 五、PID诊断新标准：2006年美国疾病控制中心（CDC）推荐的盆腔炎性疾病诊断标准 1、最低诊断标准：若符合以下条件中的一项，且同时有泌尿生殖道症状，应考虑PID的诊断，从而根据患者的性传播疾病(STD)危险因素决定治疗方案。如果患者出现腹痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在，患者为年轻女性或STD的高危人群，可以根据最低诊断标准开始抗生素治疗。? 宫颈举痛或 ? 子宫压痛或 ? 附件压痛 满足所有最低标准可能会导致诊断敏感性下降。理想的诊断标准是既要敏感性高，可发现轻微病例，又要特异性强，避免非炎症患者应用抗生素。 2、附加标准：详细评价可参考以下附加标准，以提高上述最低标准的特异性。 ? 体温超过38.3℃（口表） ? 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 ? 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞 ? 红细胞沉降率升高 ? C—反应蛋白升高 ? 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 3、特异标准 ? 子宫内膜活检证实子宫内膜炎 ? 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液或输卵管卵巢肿块 ? 腹腔镜检查发现PID征象 六、PID的治疗 PID治疗的目的是为了消除PID症状和体征，防止后遗症的发生。其PID治疗原则是以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗后可彻底治愈。但如果未能彻底清除致病菌或治疗未能足量足疗程,就容易引起后遗病变。 (一)抗生素治疗 1、选用抗生素的原则 （1）经验：应根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，初始治疗往往根据经验选择抗生素。 （2）广谱：由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，则所选的抗菌素应广谱覆盖这些常见PID致病菌。对于这一点，CDC的规范要求是:（1）所有的治疗方案(选择的抗菌素)都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染；（2）目前推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。 （3）及时：及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（24～48小时）。所以一经诊断，应立即治疗。 （4）个体化选择：选择治疗方案应综合