住院病历书写质量评审表.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 十堰市红十字（惠民）医院 住院病历书写质量评审表 科别: 病人姓名： 床号 住院号： 病案首页10分 缺陷内容 医疗信息未填写（指空白首页） 传染病漏报 主要诊断选择错误或填写不全 无科主任或各级医师签名 未填写或错填：药物过敏\院内感染\病理诊断\手术操作\血型 其他应填写项目未填写或上述项目填写不规范 扣分标准 实扣分 乙级病历 入院记录20分 缺入院记录（由实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为无入院记录） 入院记录未在24小时内完成 未按规定书写再次获多次入院记录 主诉描述有缺陷或以诊断代主诉 现病史有下列某一方面记录不清：发病诱因\主要症状特点及其发展变化情况\与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料\发病后诊治情况\睡眠和饮食等一般情况 无既往史、个人史、月经婚育史、家族史 缺体格检查 体格检查遗漏主要阳性体征\缺有鉴别意义的阴性体征\顺序颠倒\记录不规范 无专科检查或专科检查记录有缺陷 无辅助检查记录或记录格式不规范 缺住院医师签字或初步诊断书写有缺陷 入院记录后缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期 其他不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 3/项 2/项 1/项 丙级病历 病程记录50分 缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案 患者入院48小时内无主治医师或上级医师首次查房记录 缺日常病程记录 24小时内未完成转出、转入记录及危重病例讨论 不按规定时间记录、打印病程及手工签名 疑难或危重病例24小时无科主任或主（副主）任医师查房记录 入院72小时诊断治疗困难的患者无科主任或主（副主）任医师组织的疑难病历讨论 上级医师查房无重点内容或未体现教学意识及对诊断治疗的指导性意见 会诊单发出8小时内无会诊 申请会诊记录单缺主治及主治医师以上签署同意 首次病程未在患者入院后8小时内完成或书写者不具有执业医师资格 病程记录中体现向患者或家属交代病情和诊治情况的内容未让患者或其家属签字 首次病程记录中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 首次病程记录某一部分有缺陷 死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明 抢救记录未在抢救后6小时内完成 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、死亡具体时间、参加抢救人员姓名、职称及在场家属 缺死亡讨论记录 缺死亡家属同意与不同意尸检的意见及签字记录 缺阶段小结或阶段小结有缺陷 缺术前术者查看患者及患者或家属沟通的病程记录、知情签字 2级及以上手术无术前讨论记录 缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案 4级手术及新开展的手术、外请专家手术等医院规定需审批的手术无科主任签名确认及医院审批 选择手术缺术前小结\危急手术病人首次病程中未反映术前小结内容 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成 缺手术记录或手术记录未在术后24小时内完成 手术记录内容有明显缺陷 缺麻醉记录单 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录或记录不规范 术后首次病程记录缺术者、麻醉师、护士三方核对记录或记录内容不规范 术后三天内无上级医师或术者查房记录、术后三天内无连续病程记录 已输血或使用血制品当天无记录或记录有缺陷 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 出院前一天或当天缺上级医师同意出院记录 缺出院（死亡）记录 24小时入出院（死亡）记录无上级医师审阅修改签名 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符 出院记录无主要诊疗经过的内容\无治疗效果及病情转归内容\无出院医嘱 不规范书写（指书写有欠缺、缺陷、漏项） 医嘱书写不准确、不规范 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查及报告 辅助检查申请（报告）单书写漏项\不规范\字迹不清楚\无申请者或报告人员及核对者签名或盖章\检查报告单与医嘱或病程不符\+无必要的标记等 缺输血、手术前相关检查结果 其他缺陷 缺手术知情\有创检查（治疗）知情\麻醉知情\输血（血液制品）治疗患者同意书或缺患者（代理人）或医师签名 缺其他知情告知及记录不规范 病历中摹仿或替他人签名，有明显涂改/伪造/拷贝病历造成原则性错误 缺整页病历记录造成病案不完整 病历中记录内容相互矛盾或医疗记录与护理记录内容不一致 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 修改处缺修改时间和修改人签名或只签名不修改 有明显的配伍禁忌或诊疗措施严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定 药物出现不良反应但病程记录上未记录 其他不合理用药情况 病历等级：≥90甲级；≥70乙级；＜69丙级 本份病历查出缺陷： 项，共计扣分： 分，单项否决： 项，本病历得分： 分 出院（死亡）记录5分 辅助检查及医嘱5分 知情同意书5分 书写基本要求5分 合理用药 5/项 3/次 1/次