直肠癌保肛术相关问题与发展.pdfVIP

30 第2届全国普通外科手术技术学术会议 论文汇编 直肠癌保肛术相关问题与发展 100700北京军区总医院全军普通外科中心李世拥 李世目敉授n京}B0E％士羊昔m外种十qi*、十毕外科学奇常委、十目外科E协☆常 委、±；Ⅱ学科学技$喜月喜常委、}}镕直％外科学组n*、十毕外科学套目*外科学nⅫ组长、 n京十普4外科专Ⅱ妻A套“±任、《十华普外科手女学杂志(t}版))0镕辑、《十单口∞外科枭 直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，手术切除仍是目前治疗直肠癌的重要手段，Miles手术经历近100 年的历史已成为治疗直肠癌的宅标准。当Miles手术推行半个世纪以后人们开始对陵手术需做永久性腹部 结肠造口．给患者带来精神l的压力，生活和社交上的不便引起重视。近年来随着国民经济的发展和人民生 活水平的不断提高，人们越柬越重视在保住生命的同时，更要求有良好的生理功能和生活质量；随若时直肠 癌的解剖、病理．生物学特性及淋巴结转移规律的深^研究和探索．提出丁新的理论，新的观点，新的术式，使 保留肛『】括约肌功能的直肠癌根治术也逐年增多，保月r术式约占70％。鉴于保肛术式繁多，如何正确选择 术式以达到最佳疗效已成为目前研究的热点。但在提高患者生理功能和生活质量、避免结肠造n保肛的同 时，必须重税降低局部复发率，提高五年牛存书．这是外科治疗的最终目标。 一、低伉直肠癌保肛术远端肠段切除多少是安全距离 如何正确台理的切除直肠癌远端肠段，确保l别性切缘是避免局部复发的前提。低位直肠癌保肛术必须 遵循总的原则．一是肿瘤彻底切除的根治性，也就是TME原则，二是保存生理功能提高牛活质量。目前．对 痛远端肠段痛打散提润的范甩和癌远端肠段鲫除的长度多少台理，一直在探讨和争论的焦点。最早巾 过1500例直肠癌根治术的研究后，提出丁有65％的病例向肠壁远侧扩散现象，但约70％都在06cm之内， 即使少数超过0 澜95％以上不超过2cm，而超过2cm者不足5％，而且多为恶性程度高的DtlkesD期病变。‰】-异her报告癌 水甲以下直肠壁淋巴转移2cm者仅占2％，Wiliams认为癌远端25cm切除可使90％的患者获得完全切 除。国内郁宝铭等认为癌远端肠段切除3era已足够在欧美等国家将直肠癌远端肠段切除的安全K度定 为无牵拉张力状态F枷除2cm。日本太肠癌研究会确定为癌远端肠段切除2em。在中国太肠癌专家委员会 建议癌远端肠段切除3em。日前，认为安全癌远端肠段切除2cm已得到公认。经过我们大量的临床实践 认为有_二个重要条件一是必需在直肠得到充分游离后，远端肠段在无牵拉状态下，二是应根据肿瘤分化程 度，恶性程度、分子牛物学特性进行综合判断，原则是：管状腺瘤和缄毛管状腺瘤癌变者其磨远端肠段切除 )Icm；病期较早、肿瘤分化程度较好者其癌远端肠段切除)2cm，肿瘤分化程度较羞的低分化腺癌或牯渡腺 癌者其癌远端肠段切除3—5cm。实际在临床工作中应按照每十病人十体情况进行个体化确定切除癌远 端肠段的距离更符合宴际。 二、低位直肠癣选样像肛术肿瘤下缘据Hr缘多少CM合适 直肠癌保肛术必须遵循总的原则：一是肿瘤彻底切除根治．一是保存功能。强调彻底切除肿瘤、根治性 的淋巴结清扫，直肠游离后的癌灶下缘切除大于2cm，在手术过程中无瘤操作技术，减少癌细胞脱落、种植， 以降低术后局部复发率．提高5年生存率。强调保留月T门的正常排便控制功能，以提高患者术后生活质量。 正常的排便功能依靠健伞的括约肌功能和完整的感觉反射功能，二者缺一不可，否则即使保住了肛门也失去 了意义。强捌仝直肠系膜切除术(TME)的原则，技术要求在直视下借靛筋膜脏、壁两层之间的疏松自然间 隙行镜r￡分离，完整地明除直肠膈用的淋巴、血管、脂肪以厦纤维结缔组织．远端系膜切除长度距肿瘤边缘 第2届全国普通外科手术技术学术会议 论文汇编 。31． 5CM、直肠壁远端切缘大于2CM，以达到肿瘤切除的彻底性和淋巴清扫的根治性，降低术后盆腔局部复发率。 强调坚持正确合理地选择手术适应症。保肛术不能凭个人主观意愿，必须重视客观条件，按照每个个体的具 体情况进行个体化选择。 三、低位直肠癌保肛术选择原则 近年来，从基础、解剖、I临床和吻合器械研究的发展，出现各种新的保肛术式，但只有正确合理选择术式 才能取得最佳疗效