电子病历组装与运行情况.docVIP

镇巴人民医院电子病历组装及运行调查情况 一、组装：已装的科室有外二科，外一科，妇产科，儿科，内一科，内二科，急诊科，感染科，未装的五官科。 二、考贝未装齐：各科已安装的电子病历中，未装临床路径执行表（医务科半月前已将卫生部临床路径流程和路径表考贝复制给工程师胡亮），知情告书有的科室未装齐，如外二科，妇产科，急诊科，感染科。 三、入院记录，首次病程记录模板不符合卫生部2010板《病历书写基本规范》内容要求（装前医务科提供了卫生部医政司编写的2010板《病历书写基本规范》和病历书写基本规范解读），应按标准装入电子病历，同时应分别按专业科室装入院记录模板，如内科基本应装有：呼吸、心内、消化、内分泌、肾病，神经、血液、传染、结核、儿科等入院记录模板，外科基本应装有普外、胸外、骨科、心血管、肝胆烧伤、肛肠、整形、泌尿等入院记录模板，妇产科基本应装有：妇科、产科等入院记录模板，五官科基本应装有：眼科、耳鼻喉科等入院记录模板。 四、各种模板格式不统一，应调整。各种记录眉栏要统一，如“入院记录” 调整为“镇巴县人民医院入院记录”，“ 病程记录”调整为“镇巴县人民医院病程记录”“ 镇巴县人民医院术前讨论记录”“ 镇巴县人民医院手术记录”“ 镇巴县人民医院出院记录”“ 镇巴县人民医院麻醉术后访视记录”，“ 镇巴县人民医院手术安全核查表”等，比较规范的入院记录举例： 镇巴县人民医院住院病历 姓名 无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。 一般情况?： 体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mmHg，发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。 皮肤、粘膜： 无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。弹性佳，毛发分布正常。 淋巴结： 未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头 部 头 颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼 部： 眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。 耳 部： 耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。 鼻 部： 无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 口 腔： 口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 颈 部： 柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。 胸 部 胸 廓： 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺 脏? 视 诊： 呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。 触 诊： 两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 叩 诊： 呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听 诊： 呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。 心 脏： 视 诊： 未见心尖搏动，心前区无局限隆起。心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。心率/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。 4