浅析基本医疗保险与商业保险融合发展.pdfVIP

益最大化。若能有机结合，通过 良性互 应实现收支平衡、可持续发展，避免出 应积极利用这些激励机制，为社保经办 动，基本医疗保险借助商业保险公司精 现过大的结余和亏损。 注入新鲜活力，提升经办效能。 算管理手段和拆分风险的商业化管理方 = 商业保险机构参与社会医疗保 (二)网络资源优势 式，可以在一定程度上更好的促进基本 障体系建设应找准定位，有效衔接 社会医疗保险由于其属地化管理的 医疗保险事业的发展。 保障范围的衔接。立足基本医疗保 性质，在转诊的过程管理上受到了诸多 二．两者具备各 自优势，可扬长避 险之外的保障空间，如城镇职工大病医 限制。通过社保和商保合作，一方面社 短 ，功能互补 疗救助保险和 自费医疗补充保险，采取 会医疗保险的参保人员，尤其是大病、 商业医疗保险对医院有严格的费 各种形式委托商业保险公司承办。 疑难病的患者也能得到诸如 “绿色通 用控制机制 ，费率测算精细化 、科学 保障管理服务 的衔接。根据社保 道”之类的高层次服务 ，另一方面社保 化的制订，保单设计和理赔环节人性化 和商保合作双方的实际情况研究制定商 机构也可以借助商保的网络将事后审查 的处理方式值得社会医疗保险吸收和借 保在参与管理服务上的定位。商业保险 提前到事中管控，加强转诊管理。 鉴。在医保体系建设中引进商业保险， 参与的环节，大多分为两类，一是基础 (三)健康管理优势 有利于促进政府转变职能，提高管理效 经办工作中受各种因素所限较为薄弱的 德国、法国等全 民医疗保险国家 率，完善监督机制。对于商业保险公司 环节，如医疗巡查、异地稽核等 。二是 自1990年以来最突出的改革之一就是将 来说，也可在参与管理社会医疗保险过 引入创新性工作，比如异地就医绿色通 “健康促进”纳入社会医疗保险体系， 程中积累统计数据和经验数据，弥补保 道、健康管理等。商业保险参与到基本 通过健康教育、预防保健等健康管理服 险公司在这方面的不足。同时保险公司 医疗经办的这些环节，同样遵照政府主 务，预防疾病发生、促进康复，降低基 通过开办一些偏重社会需要、非盈利的 导的原则，比如医疗监管实施中，商保 金赔付 。我国社会医疗保障制度早就提 保险树立其 良好形象、提高 自己的知名 机构在社保机构批准下有调查权、审核 出 “从医疗保险向健康保险”过渡的目 度。 权、发现权，承担发现问题、分析问题 标 ，再通过以往查、扣、罚的 “红色” 的责任，社保机构有处理权、批准权 、 手段，实现合理运用基金。在保障费用 实现融合发展的建议 解释权，承担处理问题、出具意见、对 补偿的初级 目标的基础上 ，通过引入 一 ． 商业保险机构参与社会医疗保 外解释处理结果的责任。只有权责分工 “健康管理”理念，加强预防保健，提 障体系建设应立足民生，坚持政府主导 定位明确，才能保证社保和商保双方在 高参保人员健康水平，降低发病率这种 原则，取之于民用之于民 共 同管理过程中不缺位、不失位、不越 “绿色”手段，实现 “从健康保障到保 社会医疗保险必须 由政府部 门主 位。 障健康”的终极 目标 。在这一 目标 的 导其社会保障性质 ，引入商业健康保 三，商业医疗保险与基本医疗保险 实现过程 中，社保机构可 以通过一些 险合作，目标在于利用保险原理和经济