2012青海省医院药事管理质量控制标准和检查评价标1.docVIP

青海省医院药事管理质量控制标准和检查评价标准（试行） 项目 主要内容 分值 检查评价标准 一、机构建设 1-1组织建设 1-1-1 建立药事管理与药物治疗学委员会组织。委员由具有高级技术职务任职资格的医学、药学、感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。 10 查阅文件与资料，无正式文件扣5分，其余缺一项扣2分。 1-1-2 医疗机构院长任药事管理与药物治疗学委员会主任委员，药学和医务部门负责人任副主任委员，药学部门负责日常工作。 5 查阅资料，任职不符合要求每项扣2.5分。 1-1-3 建立药事管理与药物治疗学委员会指导下的工作管理小组：药品质量监督领导小组、药品采购管理领导小组、药品不良反应/事件监测领导小组、合理用药监督指导小组和特殊药品使用管理领导小组。 5 查阅文件与资料，无正式文件扣5分，其余缺一项扣2分。 1-1-4 建立突发性公共卫生事件药事应急组织和管理预案。预案操作性强，责任人明确，相关人员知晓。 5 查阅资料,现场考查，无预案不得分；预案不完整扣2分；抽取6人考查1人不知晓扣0.5分。 1-2工作职责 1-2-1 制定与本医疗机构工作相适应的药事管理与药物治疗学委员会章程、各工作管理小组职责，以及相关工作制度，定期召开会议（原则上每季度不少于1次），研究、解决本医疗机构药事工作中的重大问题。 5 查阅资料，无章程扣10分，缺一项制度扣2分，抽取6次会议记录缺1次扣0.5分 1-2-2 制定本医疗机构《药品处方集》和《基本用药供应目录》，每年修订一次。 5 查阅资料，一项不符合扣5分、未定期修订扣2.5分。 1-2-3 指导、检查本医疗机构合理用药。对特定药物（如基本药物、抗菌药物、抗肿瘤药物、心脑血管用药、消化系统用药、血液制品、中药注射剂、激素等）实施重点监测管理和专项处方点评。定期组织专家评价本医疗机构所用药物的有效性、安全性和经济性。 10 查阅资料，无标准不得分，缺一项记录扣1分。考核机制扣5分、无评价记录扣2分。 1-2-4 建立新药引进原则和药物遴选制度；同一通用名称药品的品种，口服剂型和注射剂型各不得超过2种。制定本医疗机构基本用药目录之外的特殊用药管理办法。 10 查阅资料,现场考查，缺一项扣5 分,查20个药品，品规＞2种,扣2分/种。 1-2-5抗菌药物品种数：三级综合医院≤50种；二级综合医院≤35种；肿瘤医院≤35种；儿童医院≤50种；精神病医院≤10种；妇产医院≤40种；口腔医院≤35种。 5 查阅资料,现场考查，查看购销记录，超出规定标准，扣5分。 1-2-6审核、申报本医疗机构医院制剂。 5 查阅资料，无该项不得分。 1-2-7制定药品不良反应/事件报告和监测管理工作制度，采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。临床科室有ADR/ADE管理小组。 5 查阅资料,现场考查，无制度扣5分，无措施扣2分，临床无小组扣3分。 一、机构建设 1-2工作职责 1-2-8建立临床用药动态监测和超常预警管理及干预机制，对临床用药实施有效干预，有处方、病历点评制度。 5 查阅资料,现场考查，缺项不得分，抽取5名相关人员不知晓扣2分/人。 1-2-9建立由主管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，定期组织检查特殊药品的使用和管理情况，要求≥4次/年。 5 查阅资料、现场考查，组织不健全扣5分，缺1份记录扣0.5分。 1-2-10建立药品质量监督管理体系，有质量管理负责人或专职药品质量检查员。制定药品质量监督领导小组工作制度、医院药品质量监督制度、药学部门质量管理体系评审制度与程序、药学部门质量持续改进制度、药学部门重大药事质量事件报告与处理制度及程序、差错事故管理制度、药品调配差错事故预防规范、药品召回制度、药品质量随访制度等，有各项制度执行情况记录。 10 查阅资料、现场考查，体系未建立扣10分，制度不健全扣2分。 1-2-11 药品采购管理领导小组对本医疗机构药品的采购、供应和临床应用进行决策，监督国家药品招标政策及物价政策的执行情况。 5 查阅资料，无决策记录扣5分，决策不及时扣2分。 1-2-12制定国家基本药物（含省级增补药品）优先使用政策，开展《国家基本药物处方集》、《国家基本药物临床应用指南》推广培训，定期考核。 10 查阅资料，无政策规定和培训记录扣5分。 2-1部门设置 2-1-1 医疗机构应当根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门，药学部门直属医院管理。 10 查阅资料，无机制不得分。 2-1-2 根据实际情况设立药库、药房、临床药学室、药物研究室/实验室、药品不良反应监测工作室、TDM工作室、药学信息资料室、静脉药物配置中心、制剂室和质检室等