I. Personal Particulars 个人资料.doc

I. Personal Particulars 个人资料 Name in Chinese 中文姓名 Gender 性别 男/女 （请删除不适用的部分） Name in English 汉语拼音 Title 称谓 教授/ 博士/ 先生/ 小姐/ 太太/ 女士 （请删除不适用的部分） University Dept 学校及部门 Position 职务 Office Telephone 单位电话 Email 电邮 Mobile 手机 Postal Code 邮政编码 Food choice 饮食习惯 不拘/回民餐/素食/ （请删除不适用的部分） Correspondence Address 通讯地址 Emergency No.紧急联络电话 Contact Person 紧急联系人 II. Personal Information 个人陈述 Describe your research, teaching and/ or administration activities related to innovation and entrepreneurship education. 请简介您曾参有关与创新创业教育的工作。 What is/are your reason(s) for applying this training workshop? 您报考这培训班课程的原因是什么? III. Declaration 声明 1 I declare that all information given in this enrolment form and the attached documents are, to the best of my knowledge, accurate and complete. 本人声明申请表格，依本人所知均属真实，并无遗漏。 2 I consent that if accepted, I will conform to the Statutes and Regulations of the University and the rules of the School. 本人同意如本人成功录取是次研讨会培训班，当遵守香港城市大学的规章制度。 Signature签字: Date日期: Notes报名须知 Please send us the completed application form by email to bell.wong@cityu.edu.hk. 请将报名表电邮至bell.wong@cityu.edu.hk Payment and hotel reservation will be informed in acceptance letter. Contact us for any other enquiry 费用交付方法和酒店预订等将在录取通知书中告知。如有其他查询请联系我们: (學術統籌) 香港城市大学 孙洪义博士，电话：+852 3442 9587 电邮： mehsun@cityu.edu.hk (秘書處) 香港城市大学 黄婉铃小姐，电话：+852 3442 6560 电邮： bell.wong@cityu.edu.hk Page 2 of 2 2013香港城市大学“创新创业教育”研讨会暨师资培训班 报名表 Application Form for 2013 Symposium and Train-the-Trainer Workshop for Innovation and Entrepreneurship Education at City University of Hong Kong (2013年12月1-6日 ? 香港) For office use only 仅供本校填写 □ 录取　□ 不录取　□ 候补