药品经营许可证和认证申请表（封面）【荐】.docVIP

药品经营许可证和认证申请表（封面） 企业名称： 隶属单位： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 重庆市食品药品监督管理局制 申办药品零售企业经营许可证材料申请工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明；；； 、；申请材料真实性的自我保证声明。 关于申请《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》的请示 重庆市食品药品监督管理局綦江区分局： 我公司拟在贵局辖区XX镇XX街XX号申请药品零售企业，经营场所相关条件符合开办药品零售药店条件，并保证按照GSP的各项标准筹建，按照药品管理相关法律法规合法经营。 拟经营范围：XXXX、XXXX、XXXX、XXXX等。 特此请示 XXXXXXXXXXX（公章） XXXX年XX月XX日 药品零售企业筹建申请表 企业名称： 隶属单位： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 重庆市食品药品监督管理局制 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送申请书时，应当附送以下材料： （1）从业人员的身份证、执业药师注册证书、专业技术职称证书和学历证书的复印件。 （2）拟设营业场所及周边卫生环境等情况的说明，附房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。 3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 申请企业基本情况 企业名称 联系电话 经营地址 邮政编码 经济性质 经营方式 法定代表人 学历 执业药师 或技术职称 企业负责人 学历 执业药师 或技术职称 质量负责人 学历 执业药师 或技术职称 拟经营范围 药品经营面积（㎡㎡: 年 月 日 设施设备情况表 药品经营场所设施设备 仓储设施设备 药品零售企业筹建申请审查表 企业名称 （盖 章） 联系人及电话 注册地址 邮政编码 经营方式 经济性质 隶属单位 拟经营范围 经营场地 及 设 备 营业面积（套内） 经营场所设备 冷链设备 仓库情况 仓库注册地址 仓贮情况 总面积 常温库 阴凉库 冷库 监管科 审查意见 检查人签字： 年 月 日 局 长 审批意见 （盖章） 年 月 日 拟法人或负责人（签章）： 年 月 日 拟申请人（签章）： 年 月 日 药品零售企业经营许可和认证申请表 企业名称： 隶属单位： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 重庆市食品药品监督管理局制 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送申请表时，应附有关材料： （1）工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明材料从（2）从业人员的身份证、执业药师注册证书、专业技术职称证书和学历证书的复印件；劳动聘用合同。 （3）营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。 （4）药品经营场所及设施设备发票等购置证明材料。 3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 申请企业基本情况 企业名称 联系电话 经营地址 邮政编码 经济性质 经营方式 法定代表人 学历 执业药师 或技术职称 企业负责人 学历 执业药师 或技术职称 质量负责人 学历 执业