剧毒化学品准购证申请表.doc

剧毒化学品准购证申请表 购买单位名称 法定代表人 地 址 联系电话 经办人姓名 身份证件 名称及号码 保卫负责人 保管人员 销售单位名称 地 址 购 买 品 种 品 名 数 量 品 名 数 量 储存条件 购买单位 负 责 人 审核意见 签名: 年 月 日 （购买单位印章） 公安机关 治安部门 审查意见 签名： 年 月 日 （公安机关治安部门印章） 公安机关 负 责 人 审批意见 签名： 年 月 日 （公安机关印章） 备 注 办理剧毒化学品购买凭证（准购证）审核表 单位名称 法定代表人 地 址 联系电话 经办人姓名 保卫负责人 保管人员 储存条件 剧毒化学 品用途 购买单位 负责人 审核意见 签名: 年 月 日 单位所在地派 出所审查意见 签名： 年 月 日 分局治安大队 审查意见 签名： 年 月 日 备 本表一式三份，派出所、分、县（市）局治安大队、市局 注 治安支队各存档一份 剧毒化学品从业单位备案登记表 备案公安机关： 备案时间： 单 位 名 称 地 址 法定代表人 安全保卫负责人 押运、保管人员 电 话 号 码 批 准 机 关 批 准 时 间 许可资质证件号码 生 产、 经 营、 储 存、 使 用 剧 毒 化 学 品 的 品 名、 数 量 品名 数量 性质 品名 数量 性质 储 存 设 施 及 安 全 保 卫 措 施 备注 生产、经营、储存、使用剧毒化学品的品名、数量一栏中的数量为年均用量；性质为生产、经营、储存、使用等。 注：该表一式三份，填报单位随表附送所持有的许可资质证件（复印件）。 身份证件 名称及号码 （购买单位印章） （派出所印章） （治安大队印章）