吉安市吉州区城镇居民参加基本医疗保险登记表.doc

吉安市吉州区城镇居民参加基本医疗保险登记表 （以户为单位填写） 家庭住址： 街道 社区 填报时间： 年 月 日 户籍总人数： 人 已参保城镇职工基本医疗保险人数： 人 应参加城镇居民基本医疗保险人数： 人 户主： 联系电话： 参保家庭成员（含户主）情况： 序号 个人编号 姓名 性别 身份证号码 出生年月 人员类别 与户主关系 工作单位或就读学校 备注 1 户主 2 3 4 5 6 7 8 9 10 家庭（个人）缴费总额：__________________元 注：（1）无工作单位填写家务或自谋职业 （2）人员类别：1、成年居民 2、未成年居民 3、低保人员 4、失业的六类参战人员 5、国有企业退休人员 6、集体所有制企业退休职工 7、国有农林水企业退休职工