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委托生产登记表示范文本 医疗器械生产表 企业名称 南宁市XXXXXX公司 桂食药监械生产许XXXXXXXX号 药械(准)2004第号 注册地址 XX大街XX号 XXXXXX 电 话 法定代表人 陈X 职称 董事长 学 历 专业 法律 企业负责人 李X 职称 经理 学 历 专业 计算机 企业联系人 赵X 联系电话 XXXXXX 传真 XXXXXX 电子邮件 XXXXXXXXX 委托生产范围 II类：6821 委托产品品种 XX型单导心电图机、XX型胎儿心电图机 受托企业基本情况 企业名称 黑龙江省XX市XX工厂 生产企业许可证编号 黑（食）药监械生产许XXXXXXXX号 相关产品注册证号 黑药械(准)第号 注册地址 邮政编码 XXXXXX 电 话 生产地址 邮政编码 XXXXXX 电 话 法定代表人 张X 职称 经济师 学 历 专业 法律 企业负责人 李X 职称 高工 学 历 专业 电子 企业联系人 王X 联系电话 XXXXXX 传真 XXXXXX 电子邮件 XXXXXXXXX 企业类别 一类 √ 二类 √ 三类 √ 隶 属 单 位 国有 生产范围 II类：6821 生产品种 XX型单导心电图机、XX型胎儿心电图机、XX型心电工作站 职 工 总 数 术 人 员 数 生产场所状况（m2） 其 中 600 净化面积 检验面积 仓储面积 200 200 50 150 检验机构状况 总人数 6 技术人员数 5 委托企业意见 申请XX产品委托黑龙江省XX市XX工厂生产，以上填报情况属实。 法定代表人签字：陈X XXXX年X 月X 日 企业盖章： XXXX年X 月X 日 审核意见 签字： 年 月 日 委托方所在地省级（食品）药品监督管理部门备案 年 月 日（盖章） 备 注 3