学员信息采集表.doc

学员信息采集表 基本情况 姓名 出生年月 性别 身高 性格 胖瘦 父亲度数 母亲度数 学校 班级 有没有斜视及程度 是否弱视及最好视力 握笔姿势正确与否 平时有无眯眼现象 坐姿是否端正 是否遮挡瞳孔 孩子平时的兴趣、习惯、课外班及其他具体情况： 近视经历、治疗经历及以前配镜情况（最早发现年龄，平时是否戴镜）： 检查信息 检查部门（医院、眼镜店或者其他） 检查时间 是否散瞳 裸视力 远视力 近视力 电脑验光 瞳距 右眼（R） R=（ ）DS（ ）DC×（ ） 右眼： 左眼： 左眼（L） L=（ ）DS（ ）DC×（ ） 插片验光及矫正 R=（ ）DS（ ）DC×（ ）=（ ） 戴镜度数及矫正视力 R=（ ）DS（ ）DC×（ ）=（ ） L=（ ）DS（ ）DC×（ ）=（ ） L=（ ）DS（ ）DC×（ ）=（ ） 联系方式 父亲姓名 手机 QQ 母亲姓名 手机 QQ 邮寄地址： 备注：学费： 小保护镜： 押金： 报名时间： 毕业时间： 第 页