山东省创建市政基础设施.doc

山东省创建市政基础设施工程安全文明工地 申 请 备案表 工程名称： 申单位： 申时间： 山 东 省 住 房 城 乡 建 设 厅 监 制 工程名称 开工日期 竣工日期 工程地址 工程造价 工程规模及概况 施工 总承包单位 单位名称 资质等级 专业类别 电 话 法定代表人 单位地址 邮政编码 项目负责人 监理 单位 单位名称 资质等级 专业类别 电 话 项目监理负责人 单位地址 邮政编码 建设 单位 单位名称 电 话 项目负责人 单位地址 邮政编码 申 请 单 位 意 见 （公章） 年 月 日 市主管部门意 见 （公章） 年 月 日 山东省市政基础设施工程安全文明工地 申 报 表 工程名称： 申报单位： 申报时间： 山 东 省 住 房 城 乡 建 设 厅 监 制工程名称 工程造价 工程地址 建筑面积 结构类型 层数/高度 开工日期 竣工日期 安全报监编号 竣工备案情况 有无重大安全事故 有无重大质量事故 施工 总承包单位 单位名称 （公章） 专业类别 资质等级 电 话 法定代表人 项目负责人 资质等级 地 址 邮政编码 主要 参建 单位 单位名称 （公章） 专业类别 资质等级 电 话 法定代表人 项目负责人 资质等级 地 址 邮政编码 单位名称 （公章） 专业类别 资质等级 电 话 法定代表人 项目负责人 资质等级 地 址 邮政编码 监理 单位 单位名称 资质等级 电 话 项目监理负责人 地 址 邮政编码 建设 单位 单位名称 电 话 地 址 邮政编码 设计 单位 单位名称 电 话 地 址 邮政编码 工程名称 工程造价 开工日期 拟竣工日期 工程地址 获得各类 奖项名称及时间 工程规模及概况 工程项目安全文明 生产评价情况 施工各阶段评价： 综合评价： 建设单位意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 监理单位意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 安全监督管理机构（部门） 意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 市主管部门意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 省意见 （） 年 月 日 □ 排水 □ 污水处理厂 □ 桥涵 □ 泵站 □ 园林绿化 建设规模 米（平方米） 建设单位 现场代表 姓名 电话 监理单位 现场代表 姓名 电话 施工单位 安全生产 许可证号 项目经理 姓名 安全员 姓名 安全生产考核 合格证书编号 安全生产考核合格证书编号 开工日期 拟竣工日期 经办人 联系电话 建设单位： （公 章） 年 月 日 监理单位： （公 章） 年 月 日 施工单位： （公