山西大学研究生指导教师跨转学科、专业申请表.doc

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山西大学研究生指导教师跨/转学科、专业申请表 姓 名 性 别 出生年月 职 称 所在单位 专业技术职务 导师资格(划√) 硕 导( ) 博 导( ) 聘任时间 研究方向 1 2 3 现所在学科、 专业名称 拟跨/转学科、专业名称 (限填一项) 跨∕转学科、专业的理由 申请人签名: 年 月 日 在拟跨(转)专业领域的科研项目 项目(课题)名称 项目来源 起讫时间 科研经费数额 本人承担任务 在拟跨(转)专业领域近五年发表论文 论 文 题 目 刊物名称及时间 本人署名次序 拟跨∕转学科、专业所属学科带头人意见: 学科带头人(签字): 日期: 拟跨∕转学科、专业所属学位评定分委员会意见: 分委员会主席(签字): 日期: 研究生院意见: 负责人(签字): 日期:

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