广州市医疗保险定点零售药店资格申请表.doc

广州市医疗保险定点零售药店资格申请表 药店名称 主管部门 所在区 地址 邮政编码 法定代表人 联系人 固定电话 手机 企业负责人 质量负责人 药店类型 药品经营许可证号 许可证有效期 经营场所使用面积（㎡） 医疗保险服务专区使用面积（㎡） 　 是否经营非医疗用品 经营非医疗用品的区域是否已设置物理隔离 　 经营药品种类 是否有24小时服务窗口 距离最近的医疗保险定点零售药店 米 电子邮箱 药店人数 总人数 执业药师 药师 驻店药师 其他人员 经营药品品种数量 西药 中成药 中药饮片 合计 上年度药品收入结构情况（万元） 售药收入 购药支出 盈利 备注 连锁药店总公司或单体店法定代表人签名 连锁药店总公司或单体店盖章 年 月 日