广州市城乡居民医疗保险基金退款审核单.doc

广州市城乡居民医疗保险基金退款审核单 单位/个人编号 单位名称（公章） 经办人 申办日期 联系电话 申请退款金额 退款人数： 人 退款情况说明 退款类型 □缴费基数错误；□重复参保；□迟办减员；□不属参保范围； □其他 退款原因 □单位（个人）原因； □医保经办原因； □系统原因 具体情况说明 退款台账月份 （ ）等（ ）个居民医保年度 银行账户资料 （个人退医保卡账户 □） 开户名称（单位） 账 号 开户银行名称 医保二级经办机构审核意见 待遇享受情况： 统筹基金支出： 元 审核人： 年 月 日 待遇返还情况： 已缴： 元 审核人： 年 月 日 审核意见： 应退金额： 元 实退金额： 元 复审人： 年 月 日 部门负责人意见： 年 月 日 注：1.本表一式2份，市医保各经办机构、退款单位或个人各1份。