广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目证明书.doc

广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目证明书 门诊特定项目 存根 NO 0000001 姓名 医疗保险卡号或身份证号 联系电话 定点医疗机构及科室 疾病诊断 门特项目 有效期 经办人： 年 月 日 广州市社会医疗保险参保人员 门诊特定项目证明书 NO 0000001 姓名 性别 出生日期 参保人 联系电话 参加医疗保险时间 医疗保险卡号 或身份证号 人员类别 在项目中打“√”： □退休人员 □在职人员 □灵活就业人员 □老年居民 □非从业居民 □未成年人及在校学生 □其他 医疗机构名称 所在科室 科室联系电话 病 情 摘 要 及诊断 医师签名： 年 月 日 门特项目 在项目中打“√”：⑴恶性肿瘤化疗 ⑵恶性肿瘤放疗 ⑶尿毒症血透 ⑷尿毒症腹透 ⑸肾移植术后抗排异治疗 ⑹家庭病床 ⑺血友病专科药物治疗 ⑻慢性丙型肝炎治疗 ⑼肝移植术后抗排异治疗 ⑽重型β地中海贫血治疗 ⑾慢性再生障碍性贫血治疗 ⑿心脏移植术后抗排异治疗 ⒀肺脏移植术后抗排异治疗 ⒁骨髓移植术后抗排异治疗 ⒂慢性乙型肝炎治疗 ⒃耐多药肺结核治疗 ⒄艾滋病病毒感染治疗 ⒅小儿脑性瘫痪门诊治疗