惠州市基本医疗保险参保人员.doc

惠州市基本医疗保险参保人员 选择异地就医定点医疗机构登记表 所属单位：　　　　　　　　　　　　　　 联系电话： 姓 名 在职、退休 身份证号码 是否公务员 退 休 时 间 联 系 电 话 通 讯 地 址 邮 政 编 码 异地就医类别 1、异地安置 2、长期异地居住 3、常驻异地工作 (打“○”) 定点医疗机构 一 二 定点医疗机构盖章： 医院等级或相当等级： 联系电话： 联系人： 邮编： 定点医疗机构盖章： 医院等级或相当等级： 联系电话： 联系人： 邮编： 当地医保险经办机构审核意见： 盖章： 年 月 日 参保单位意见： 盖章： 年 月 日 惠州医保审核意见： 盖章： 　 年 月 日 注：1、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医疗机构，并由当地社会(医疗)保险经办机构审核盖章。 2、当地没有建立医疗基本保险的地区必须选择镇级以上的公立医院。 3、参保人员报销医疗费时，须把本表复印件及住院费用开支清单及发票等资料寄回单位，由单位统一到惠州市社会保险基金管理局医疗待遇核发科办理。 4、异地就医类别：异地就医者属哪一类别请打“○”。 5、惠州市医疗保险服务咨询电话：0752-2789205。 6、此表一式三份，参保个人、参保单位、市医保经办机构各留一份。