成都市生育、计划生育手术并发症住院医疗费审批表.doc

成都市生育、计划生育手术并发症住院医疗费审批表 医院名称 医院编码 医院级别 病员姓名 性别 身份证 号 码 年龄 病员单位 单位编码 社保个人编码 入院时间 出院时间 住院 天数 住院号 出院诊断 住院医疗费 总 额 上年度职工平 均 工 资 个 人 首 先 自 付 金 额 项 目 金额 审核金额 自付比例 自付金额 项目名称 乙类药品费用 自费药品（或范围外药品） 部分支付项目费用 血 费 基本医疗保险之外的费用 起 付 标 准 标准外床位费 合 计 进入统筹支付计算金额 统筹支付比例 （75 + × 0.2）%= % 统筹 支付 [住院费总额（ ）—个人首先支付金额（ ）] ×报销比例（ ）= 元 个人 自付 住院费总额（ ）—统筹支付总额（ ）= 元 经办人签名 费用审核人 实 拨 金 额 社保经办机构审批人签 名 备 注