昭通市特殊病、慢性病申报回执单-附件3.doc

附件3： 昭通市特殊病、慢性病门诊待遇申报回执单 ____________同志: 根据（昭人社通〔2014〕 号）文件，经本人申请、医保经办机构审批，您符合如下特殊病、慢性病门诊待遇申报，具体用药范围及相关报销政策请在“昭通市人力资源和社会保障网”政策法规专栏中下载。 病种名称 待遇有效时间 复审时间 1. 2. 3. 4. 5. 备注：1.药店、非定点营利性医疗机构及不在病种用药范围内的门诊医疗费用，统筹基金不予报销； 2.需复审的特殊病、慢性病门诊待遇至有效期截止前三月内开始复审，未提交复审申请或复审未通过的，特殊病慢性病门诊待遇终止； 3.每次带药量不超过2个月量（以处方为准）。 （一式两份，此联由医保经办机构保存） 申报人签字：________ 年 月 日 ----------------------------医保经办机构公章 --------------------------- 昭通市特殊病、慢性病门诊待遇申报回执单 ____________同志: 根据（昭人社通〔2014〕 号）文件，经本人申请、医保经办机构审批，您符合如下特殊病、慢性病门诊待遇申报，具体用药范围及相关报销政策请在“昭通市人力资源和社会保障网”政策法规专栏中下载。 病种名称 待遇有效时间 复审时间 1. 2. 3. 4. 5. 备注：1.药店、非定点营利性医疗机构及不在病种用药范围内的门诊医疗费用，统筹基金不予报销； 2.需复审的特殊病、慢性病门诊待遇至有效期截止前三月内开始复审，未提交复审申请或复审未通过的，特殊病慢性病门诊待遇终止； 3.每次带药量不超过2个月量（以处方为准）。 （一式两份，此联由医保经办机构保存） 申报人签字：________ 年 月 日 －６ －１