心力衰竭患者的器械治疗-2009年CRT治疗指南.ppt

心力衰竭患者的器械治疗－2009年 CRT治疗指南 青岛大学医学院附属医院 蔡尚郎 流行病学 心力衰竭：心血管疾病的最后战场 美国：500万，每年新增55万 中国：35－74岁，0.9% : 400万 全球：2250万，每年新增200万 中重度心力衰竭5年死亡率 30－50％ 每年用于治疗心力衰竭的费用巨大 心力衰竭治疗进展： 药 物：ACEI／ARB 倍他受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 心脏移植 起搏治疗 起搏治疗心力衰竭的发展： 第一阶段：1990：双心室起搏＋短AV间期 1998：ACC／AHA起搏指南将难治性心力衰竭列为起搏治疗的IIb 类适应症；2000年NASPE否定其疗效 第二阶段：1998：三腔起搏治疗实现了左右双心室同步起搏治疗（心脏再同步治疗 CRT）；2002ACC/AHA/NASPE IIa类适应症； 第三阶段：2003－2005 CRT 不仅改善心衰患者症状、减少住院率，而且降低死亡率。2005ESC／ACC／AHA：心力衰竭治疗指南 I类适应症； 第四阶段：2007ESC心脏起搏和再同步治疗指南／2008ACC／AHA／HRS 心脏节律器械治疗指南：I类适应症； 同时也界定了AF、起搏依赖、CRTD适应症 中国 CRT始于1999，十周年庆典 2005 工作组，2006 CRT指南 2009 进行修订 内容 什么是CRT CRT指南 超声对心衰诊断的重要意义 术中血管选择是成功的关键 术后管理的重要性 一. 什么是CRT？ CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭 30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调。 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的一体。 CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征 与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室 心室不同步收缩的病理生理和CRT的作用机制 心室失同步收缩的病理生理 房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短 室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是LV C. LV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少 心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制 CRT的作用机制 CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间 室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量 双心室起搏为什么有效？ 心衰中束支传导阻滞非常常见 (30%–53%)，导致心功能受损 VEST研究中,QRS 200 ms的死亡率比90ms 高出5倍 CHF右室起搏时左室激动延迟会导致左室收缩/舒张不协调， CRT 可以改善传导，改善心功能 左室起搏与右室起搏同步降低QRS宽度，减少室内、室间不同步 心室不同步的发病情况和预后 心衰患者心脏失同步: CRT 心脏再同步治疗 - 治疗机制 二. 2009年中国CRT指南 I 类适应证 同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT： 1）缺血性或非缺血性心肌病 2）充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA 心功能分级仍在III级或不必卧床的IV级 3）窦性心律 4）左心室射血分数 35% 5）QRS 波时限120ms IIa 类适应证 慢性心房颤动者，符合I类适应证的其他条件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室） 左心室射血分数 35%，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，NYHA心功能III级以上 左心室射血分数 35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及NYHA功能III级及以上 充分药物治疗后NYHA心功能分级II级，左心室射血分散 35%，QRS波时限 120ms IIb类适应证 最佳药物治疗基础上左心室射血分数 35%，NYHA心功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT III类适应证 心功能正常，不存在室内阻滞者 三. 心衰常规超声心动图检查对不同步的诊断意义 心衰常规心动图检查的标准步骤 1.测量LVEF(左室射血分数) 2.测量LVEDD(左室舒张期末直径) 3.测量QRS宽度 4.测量左室舒张充盈时间/R-R间期(检测房室不同步) 5.测量左室与右室射血前时间的差值(检测左右室心室间不同步) 6.测