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楚雄州党外知识分子联谊会楚雄医专分会入会申请表 填报单位：　　　　　　　　　　填表日期：　　　　年　月　日　　编号： 姓 名 性 别 民族 照片 出生 年月 籍贯 出生地 工作单位及 行政职务 专业技术职称 党派 主要社会职务 通 讯 地 址 邮编 电子邮箱 手机 电话 最高 学历 学校名称 系、专业 起迄年月 学位 国内 国外 专长及 爱好 外语语种及程度 （打√） （精通、熟练、良好、一般） 国内 外主要学习经历 国别 起止时间 学校 专业 学位 主 要 工 作 经 历 起止时间 单位 职务 主要社会关系 姓名 关系 工作单位及职务（或学习） 主要著作、科研成果及受奖励和荣誉称号 希望联谊会提供哪些活动和服务 申请人 签名： 年 月 日 推荐单 位意见 盖章： 年 月 日 本会 审批 意见 盖章： 年 月 日 备注 注：1、主要社会职务指在各级人大、政协、群众、学术团体等任职情况。2、本表须经本人亲笔签名。