浙江省公路路政许可.doc

浙江省公路路政许可 申 请 书 项 目： 申请单位： 申请时间： 浙江省交通厅监制 填表须知： 一、申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。 二、如申请事项涉及公路占用、挖掘等或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予受理。 三、申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文的约定，在协议的基础上方可发放许可证。 四、本表申请事项涉及的所有占用、挖掘、穿越、跨越公路、公路用地和建控区内的，及设置非公路标志，均属临时性使用。今后，当公路建设和管理需要时，申请人必须无条件按时拆除、搬迁，其所产生的费用自理。 五、被许可方必须在批准的路政管理部门的指导下实施许可事项，并接受其检查、验收。 六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。 七、填写本表须用蓝色或黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。 八、本表一式二份，需要市级审批部门审批的，增加一份，需要省级审批部门审批的再增加一份。 申 请 表 申请单位或个人 （盖章） 法定代表人 地 址 邮 编 经 办 人 联系电话（手机） 委托代理人 联系电话（手机） 线路名称 地 点 邮箱地址 桩 号 ****K+*** M 左或右侧至****K+ ***M 左或右侧 主要 理由 占用、挖掘公路施工许可； 公路用地范围内架埋设管线等设施许可 跨越、 穿跨公路作业许可； 建筑控制区埋 设管线许可 申请内容： 1、施工期限： 2、设计方案： 3、施工方案： 4、修复、改建公路的措施或者补偿承诺： 平面交叉道口设置许可 申请地点 __________ 线____________K+ ___________M 道口宽度（米） 道口纵坡 （％） 交叉角度 接线接坡宽度（米） 同侧相邻道口间距（米） 保留期限 道口安全 保障措施 铁轮车、履带车等其他可能损害公路路面的机具上路行驶许可 行驶路线 时间 起迄点 行驶证件 公路保护方案 造成公路损坏的补偿承诺 非公路标志设置许可 是否在用地范围内 标牌尺寸(米) (长×宽) 结 构 载面面积(平方米) 形 状 标牌总高度(米) 标牌下缘距公路路面高度(米) 标牌靠公路一侧滴水线距护坡坡脚(边沟外侧) 距离(米) 标志 颜色 标志内容 设置时间 年月日 保持期限 公路树木砍伐许可 树木种类 树名 数 量(株) 蓄积量（立方米） 实际数字 胸径（厘米） 作业方案： 超限运输许可 行驶路线 时间 年月日 起讫点 货物重量 （吨） 车辆自重 （吨） 车货总重 （吨） 车 辆 状 况 车辆类型 车牌号 核定吨位 主车重量 拖挂或平板重量 轮胎数 轴 距 前 中 后 装载货物 货物名称 车货总尺寸 包装重量 轴 数 收费公路经营管理者意见： （印章） 年 月 日 相关部门（公安机关交通管理部门、水行政主管部门等）意见 （公章） 年 月 日 县(市、区) 级部门 意 见 收文日期： 年 月 日 （公章） 年 月 日 地 市 级 部门意见 收文日期： 年 月 日 （公章） 年 月 日 省 级 审批部门 意 见 收文日期： 年 月 日