2009年美国肝病的研究学会成人肝硬化腹水处理指南.pdfVIP

2009 年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南（全文） 丁香园深秋译自: American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guidelines ；Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update Hepatology, 2009 , 49 （6 ）；2087—2107 前言 本指南由美国肝病研究学会（(AASLD ）批准并代表了学会的观点，这些建议提 供了一个有数据依据的方法。这些建议基于以下几点（1）对全世界近期发表的 此主题文献进行正式的回顾和分析（Medline 检索）；（2 ）美国大学评估卫生操 1 作和设计实践指南的医师手册 ；（3 ）政策指南，包括AASLD 对于发展和运用 实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策声明 2 ；和（4 ）作者 20 余 年治疗肝硬化腹水患者的经验。 这些建议的目的是给医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法。与标准的治疗 原则相比，这些建议应根据每例患者具体情况灵活运用，具体的这些建议来自于 相关发表资料。为了对这些建议的支持依据进行评级，美国肝病研究学会实践指 南委员会给每项建议都提供了证据的评级（反映了利益与风险）和水平（评价其 强度或可信度）（表 1，选自美国心脏病学会和美国心脏学会实践指南3 4 ） 。 这些指南用于指导有临床症状的成人腹水患者的治疗。虽然一般治疗方法可 适用于儿童，但儿科的各项基本指标都比成人要小很多并且在成人与儿童之间可 能有不能预料的差异。对于影像学检测出腹水而没有临床表现的患者也不适用， 因为目前为止还没有相关资料发表。 在 Medline 上检索 1966 到 2007 年之间的文献，搜索主题包括腹水，肝肾综合症， 饮食治疗，药物治疗，放射治疗，外科手术和治疗。检索仅包括英文出版文献及 人类资料。同时也手工检索相关作者档案以及近期摘要。共检索到 2115 篇文献 （其中153 篇是2002 年为撰写前一篇有关腹水指南进行同样检索后发表的文献） 序言 根据 2006 年人口统计报告，2004 年统计数据显示在美国，肝硬化是导致死亡的 第十二大病因 5 。腹水是肝硬化三大并发症中最常见的一种；另外两种并发症是 肝性脑病和静脉曲张破裂出血 6 。约有50 ％的代偿期肝硬化（未出现以上并发症） 6 7 患者 10 年内会发生腹水 。腹水是导致患者住院最常见的肝硬化并发症 ，腹水 和肝肾综合症的病理生理在其它地方已经被回顾 8 ，在慢性肝脏疾病自然病程中， 肝硬化进展到液体潴留是一个重要标志：大约 15％的腹水患者在 1 年中死亡并 且 44%在 5 年中死亡 9 。多数出现腹水的患者建议进行肝移植。 评估与诊断 病史 10 美国多数腹水患者（大约 85% ）有肝硬化（表2 ） ，有大约 15％的腹水患者， 是由于非肝源性原因引起的体液潴留，对腹水患者的成功治疗取决于准确的腹水 病因的诊断；例如利尿剂治疗对腹膜恶性肿瘤没有效果。腹水患者应该询问引起 肝脏疾病的危险因素，对于那些没有明显肝硬化病因的患者应询问平均体重。非 酒精性脂肪性肝炎被认为是多数患者的病因 11 。既往肿瘤病史，心衰病史，肾脏 12 疾病和结核病史也很重要，噬血细胞综合征可被误认为是肝硬化腹水 ，在淋巴 瘤或者白血病的时候，这些患者有发热，黄疸和肝脾肿大 12 。 体格检查 出现全腹膨胀则应叩诊两侧胁部，如果胁部浊音较正常有所增加（如在患者仰卧 位时腹部后侧面叩诊音扣出气液平面高于正常情况），则应进行移动性浊音的检 查。出现移动性浊音检查腹水的敏感性是 83%，特异性为 56% 13 ，检查出移动性 浊音时大约已有 1500m