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特殊性疾病申请表.doc
特殊性疾病申请表
姓 名 性别 用人单位 照
片
（2张） 长期居住地址 医保编码 定 点 医 院 联系电话 申
请
认
定
病
种 1、
2、 单
位
意
见
（盖章）
年 月 日 专
家
意
见
（签字）
年 月 日 审
批
意
见
医保机构（盖章）
年 月 日 注：1、申请表单位盖章（灵活就业及破产企业不用盖章）
2、病人近期住院病历复印件、医保手册复印件各一份
3、两张一寸照片
4、申请表中“专家意见”及“审批意见”不需填写。
5、联系电话：0391-6639333
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