特种作业人员培训登记表.doc

特种作业人员培训登记表 姓 名 性别 民族 文化 程度 照 片 出生时间 年 月 日 培训形式 新训□ 复训□ 复训换证□ 家庭住址 特种作 业类别 准操项目 从业单位 联系 电话 工 作 简 历 （主要填写从事本工种年限和从业经历） （身份证复印件粘贴处） 培 训 情 况 依照国家安全生产监督管理总局制定的本工种安全技术培训大纲完成教学计划。 培训机构负责人（签名）： 学员签名： 年 月 日 除体检合格有无下列疾病或病史 精神性疾病□ 严重生理缺陷□ 高血压□ 恐高症□ 严重过敏体质□ 突发性昏厥□ 色盲□ 心脏病□ 癫痫病□ 说明：根据本人的实际情况在相应栏目划“√”或“×” 本人承诺对以上情况的真实性和准确性负责。 学员签名：