瑞安市职工工伤保险待遇申报表.doc

瑞安市职工工伤保险待遇申报表 单位编号 　 单位名称 　 人员编号 　 身份证号码 　 职工姓名 　 家庭地址 　 工伤时间 工伤认定书（表）文号 劳动能力鉴定结论文号 死亡时间 　 旧伤复发　　时　 间 劳动关系解除（终止）日期 　 治疗医院 　 医疗起止时间 伤残部位 　 伤残等级 　 护理等级 　 项 目 单据（张数） 金额（元） 说明：根据《工伤保险条例》规定，自工伤事故发生之日起30日内，用人单位要进行工伤认定申请，超过30日才进行工伤认定申请的，从工伤事故发生到工伤认定申请之日的工伤待遇由用人单位负担。 医 疗 费 　 　 康 复 费 　 　 辅助器具费 　 　 供养直系亲属人员情况 姓名 供养关系 供养时间 身份证号码 联系电话及居住地点 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表人 　 联系电话 　 填表日期 　 告 知 ①根据《工伤保险条例》规定，职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定，如拒不接受劳动能力鉴定的，停止享受工伤保险待遇。用人单位在填写此申报表前应要求工伤职工参加鉴定，若申报时没有提供鉴定结论，则视为放弃申请该项待遇，不得再次申报。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ②工伤职工医疗期结束后，用人单位如实填写此申报表，并提供所有医疗费用等票据，如有遗漏，责任自负。　 单位意见 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 以上告知已阅，愿承担相关法律责任。 　 单位（章） 　 　 年 　 月 　 日 　 　 备注 　 携带材料： 1．工伤认定结论、因工致残的应提供劳动能力鉴定结论； 2．病历（须有工伤治疗情况及用药记载）、医疗费用收据（检查费须附相应报告单）、有住院的职工还应提供出院记录、住院费用清单； 3．工残职工与用人单位解除劳动关系的，另提供《解除（终止）劳动关系要求支付一次性医疗补助金申请书》（附其身份证复印件等）； 4．申请因工死亡待遇应提供①居民死亡医学证明书②火化证明书③法定继承人有效证明④代理书等； 5．工亡职工有供养的应提供①供养直系亲属的有效证明（由当地公安部门提供的父母兄弟姐妹等亲属关系证明以及父母、子女及配偶的身份证和户口簿）②提供本人所在地居委会（村委会）、街道、乡政府出具的无经济来源证明，并提供当地社保机构出具的无退休养老金等待遇的证明③单位调查材料等。