甘肃省放射诊疗建设项目职业病危害.doc

甘肃省放射诊疗建设项目职业病危害 放射防护设施竣工验收申请表 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 省卫生制  项目名称 项目地址 建设单位地址 邮 编 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 危害类别 一般□ 严重□ 法定代表人 联系人 电 话 实际总投资 万元 放射防护实际投资 万元 放射防护 预评价报告 报告编制单位 审核机关 审核批准文号 放射防护控制效果评价单位 申报材料： □1.申请建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函 (2份) □2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表 （2份） □3.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告 （2份） □4.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告的批复（复印件）（2份） □5.委托申报的，应提供委托申报证明 （2份） 卫生监督 机构审核 意 见 经办人： 领导签字： （公章） 审核人： 年 月 日 卫生行政部门审批意见 经办人： 领导签字： （公章） 审核人： 年 月 日