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核发《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》 申报资料 （单位名称） （日期） ?申请材料目录 （单位盖章） 序号 资料名称 页码 核 发《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》 申 请 表 企业名称： 申请人： 填报日期 受理部门： 受理人： 受理日期： 孝感市食品药品监督管理局制 填 报 须 知 ?????????? 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 ?????????? 2、所有资料应统一使用A4纸打印，标明目录及页码并装订成册。内容应准确、完整，不得涂改。复印件必须注明“此件与原件上一致”，并加盖公章 企 业 基 本 情 况 表 企业名称 经营级别 注册地址 所属区域 仓库地址 所属区域 经营范围 经营方式 经济性质 隶属单位 企业法定代表人 学历 职称 执业 资格 企业负责人 学历 职称 执业 资格 质量管理人 学历 职称 执业 资格 中药质量管理人 学历 职称 执业 资格 处方审核人 学历 职称 执业 资格 处方审核方式 联系人 联系电话 职工总数 执业 药师 从业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师（中、西） 药士 人 人 人 人 人 人 人 人 总面积 经营场所 面 积 其中 仓库面积 办公场所 面积 处方药专区 中药饮片专区 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 企业经营设施、设备情况表 填报单位：　　　　　　　　　　 （盖章） 填报日期: 年　月　日 营业场所 及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 m2 m2 m2 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品专库面积 m2 m2 m2 m2 m2 验收 养护室 面积 仪器、设备 备注 m2 其他 中药饮片 经营面积 m2 配送中心配 货场所面积 m2 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合药品特性要求的设备 车型： 数量： 台 药柜节、空调台、冰箱台、温湿度计个、计算机台、其 它： 根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。 表中所有面积为营业面积。 “营业用房及辅助、办公用房”中的“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。 已取得《药品经营许可证》的连锁门店情况表 序号 企业名称 许可证号 注册地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填写说明：1、按照实际情况如实填写； 2、表中空间不够可增加。 3、连锁门店填写此表。 企业人员情况表 序号 姓名 性别 年龄 岗位 学历 技术职称 是否是 执业药师 是否是从业药师 注： 1、岗位分为企业负责、质量管理、处方审核、采购、验收、库管、调配等 2、技术职称分为主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士等 企业法定代表人履历表 填表单位（盖章）： 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 单 位 职 称