绍兴市柯桥区同意要求终止妊娠申请的证明.doc

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绍兴市柯桥区同意要求终止妊娠申请的证明.doc

绍兴市柯桥区同意要求终止妊娠申请的证明 (符合法定生育条件 需要) 申请人基本情况 孕妇姓名: 身份证号码: 丈夫姓名: 身份证号码: 户籍地址: 居住地址: 现在为第 胎,现孕 周 领取生育证明情况:已领取( ),《一孩生育证明》或《再生育证》,证号: 。未领取( )。 申请理由 区卫计局: 因 原因,我们夫妻(本人)经过慎重商量(考虑),现申请要求终止妊娠,并愿意承担终止妊娠手术的一切后果和法律责任。 特此申请! 申请人孕妇姓名: 丈夫姓名: 申请时间: 年 月 日 镇、街道社事(计生)部门意见 经手人: 分管领导: (单位盖章)年 月 日 区卫计局意见 经手人: 分管领导: (单位盖章)年 月 日 注:1.本申请书一式二份,一份由申请人交与定点引产医院,一份由区卫计局存档。存档一份背面需粘贴申请人提交相关材料。 2.本申请书适用于符合法定生育条件因故要求终止妊娠者。 4 2

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