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不认真执行工作票制度而引发人身死亡事故案例分析 1980 年5 月6 日，豆坝电厂配电检修工邱×在恢复 110KV 豆吊 线耦合电容器接线时，在身体移动中与带电设备的安全距离不够，造 成放电，邱从9m 多高空坠落，经抢救无效死亡。同时又因保护误动， 造成220KV 豆渝线跳闸，致使重庆地区大面积停电。 一、事故过程： 事故前，5 月5 日，豆坝发电厂110KV 豆吊线出线间隔停电检 修。电气车间检修副主任曹×签发了110KV 豆吊线133 开关检修及豆 吊线出线间隔绝缘子清扫的电气一种检修工作票。由邱×担任工作负 责人。成员共5 人。工作开始后，曹×又签发了一张110KV Ⅰ段母线 停电清扫的一种电气检修工作票，由兰×担任工作负责人。邱×的工作 组全部并入兰×的工作组，工作组成员共7 人。 在邱×的工作中，车间又安排了电气预防性试验的工作内容，工 作由电气试验班完成。但工作任务、工作组人员没写在邱×的工作票 上。 在试验班做试验时，邱×配合拆开了所需预试设备的接线头。5 日 下午，当邱拆完豆吊线A 相耦合器接线头后，就穿越1334 旁路刀闸 上方构架去拆C 相，拆完后做试验。试验于16 时做完，试验班人员 离开现场，但该耦合电容器的接头没立即接好。 第二天，电厂又安排清扫110KV Ⅱ段母线设备的瓷瓶，这样就需 将 110KV Ⅰ段母线恢复运行。运行要进行倒母线的操作。 运行副总范×先来到110KV 变电所，了解检修工作完成情况，范 问在变电所的配电班班长刘×，刘答110KV Ⅰ段母线工作没有了，可 以进行倒母线操作。但110KV Ⅱ段母线的清扫工作，检修没向运行提 交工作票。 运行副总在问明 110KV Ⅰ段母线清扫工作完了之后即令运行人 员开始进行110KV Ⅱ段母线的倒母线操作。10 时15 分，运行人员对 110KV Ⅰ段母线充电。这样就造成旁路 1334 隔离开关母线侧带电， 但豆吊线间隔的工作没结束，运行人员没向邱×交待这一运行方式的 改变情况，也没在旁路 1334 隔离开关处挂“止步、高压危险”的警告 牌。 邱×打电话问试验班，豆吊线耦合器是否可以接线了，答复可以。 于是邱×来到 110KV 变电所，去豆吊线耦合器接头。由于邱×不知道 110KV Ⅰ段母线已充电，当接完A 相又按昨天的方法穿越 1334 路隔 离开关去接C 相接头，当爬到1334 旁路隔离开关母线侧时，由于安 全距离不够而放电，邱感电后从9.2m 高处坠落地面。在场人员立即 将其送医院抢救，因伤势严重，抢救无效死亡。因C 相对地放电，保 护动作造成1、2 号主变压器、4 号发电机跳闸；又因220KV 豆渝线 高频保护误动，豆渝线跳闸，造成重庆地区大面积停电。事故损失电 量57300KWh 。 二、事故原因： （1）事故发生的直接原因是工作负责人邱×违章作业造成的。 《安规》在工作票制度中明确规定，部分停电的检修工作，工作 监护人应施行不间断的监护，监护人不得亲自参加检修工作。邱×是 豆吊线检修工作的工作负责人，即工作监护人在检修工作中亲自上构 架接线头，显然使其失去监护，这是一种严重违章行为。 （2 ）这次人身事故的另一原因是豆坝电厂在执行工作票制度上 混乱无章，不仅检修工作组的负责人违章，而且车间检修主任、运行 副总、运行人员均存在严重的违章行为。 三、暴露出的问题 （1）在110KV Ⅱ段母线停电清扫工作上，检修不开工作票，运 行副总就同意倒母线：110KV Ⅰ段母线清扫工作虽然结束但工作票没 收回，就进行110KV Ⅰ段母线的充电操作，另外明知豆吊线检修工作 没结束，110KV Ⅰ段母线充电后，豆吊线工作地点保留带电部分将发 生变化，而运行人员不通知检修人员，也不做必要的补充安全措施， 这都是严重的违章行为。 （2 ）电气配电班长刘×是配电班安全生产的第一责任者，而且检 修中本人也在现场，但对各工作组的检修工作缺少必要的监督和指挥。 当运行副总了解110KV Ⅰ段母线工作是否干完要充电时，本人既已同 意充电就应提醒邱×工作时注意，但刘没有做到。若给予提醒，就可 以避免这次事故的发生。 （3 ）豆坝电厂电气检修工作缺少计划性。母线清扫涉及运行人 员的大量操作，应提前向运行交工作票。而且开工前也没有提交 110KV Ⅱ段母线的工作票。而且工作组成员多个工作组交叉检修，运 行人员