常见急危重症的基本药物治疗(彭文).ppt

内科危急重症的基本药物治疗 华中科技大学附属协和医院 彭雯 一、常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。 临床常用药物  　　　　2. 心律失常 心房颤动(350-600次/min）：减慢房室结传导，减慢心室率 心房扑动(250-300次/min） ：缩短心房肌ERP，房扑 房颤 　　　心室率 阵发性室上性心动过速：禁用于室速 1.全效量法：①速给法：使用于病情较重，二周内未使用过强心苷的患者，24小时给予全效量。常选用去乙酰毛花苷0.4～0.6mg以30-50%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射，必要时2～4h后再用半量(全效量1.0-1.2mg) 。速给法现已少用，多以更为安全有效的呋塞米或者扩血管药静脉注射抢救危重患者。（中毒率达20％） 　 临床评价： ?优点：作用较持久，能改善以收缩功能障碍为主的CHF的症状，降低再入院率。 缺点：致细胞内钙超载，缺乏正性松弛作用，不能降低总病死率。 米力农 （三）儿茶酚胺类 不作为常规治疗药应用。只用于强心苷治疗效果不佳或禁忌者，适用于伴有心率减慢或有传导阻滞者。 多巴胺（dopamine） 小剂量激动DA受体→肾血流量↑→外周阻量↓，中剂量激动β1受体→收缩力↑ 多巴酚丁胺（dobutamine） 激动β1受体→心肌收缩力↑→心排出量↑ 激动β2受体→扩血管→心脏后负荷↓ 钙通道阻滞药 降低心脏前后负荷，同时激活交感神经，具有负性肌力作用 最适于治疗冠心病、高血压和舒张功能障碍的CHF 目前不作为治疗CHF的常规用药 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(angotensin converting enzyme inhibitor,ACEI) 卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等 [治疗CHF的作用机制] 1) 扩血管、降负荷：AngⅡ↓, 缓激肽降解↓→NO和PGI2↑。 2) 抑制心肌及血管重构：AngⅡ↓、醛固酮↓ 3) 血流动力学改变：全身血管阻力↓ → 心输出量↑，改善心室舒张功能； 4)抑制交感神经活性： 螺内酯（spironolacton） 保钾利尿药－醛固酮拮抗药 〔治疗CHF机制〕 醛固酮的效应： ? 保 Na+ 排 K+ →水肿→ 心脏负荷↑ ? 促进纤维细胞的增殖→心肌、血管重构 ? NA游离浓度↑→室性心律失常和猝死↑ 螺内酯拮抗醛固酮的作用，改善上述病变，降低CHF发病率和死亡率。 利尿药在CHF的治疗中起关键作用 1.迅速环境CHF的症状，在数小时或几天内消 除肺水肿和外周水肿； 2.是唯一能够最充分控制CHF体液潴留的药物； 3.合理应用利尿药是成功治疗CHF的关键因素 之一。 四、?受体阻断药 可选用的?受体药物： 美托洛尔（metoprolol） 卡维洛尔（carvedilol） 比索洛尔（bisoprolol） 〔作用及机制〕1.抗交感神经作用：减慢心率，抑制RAAS， 减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量， 抑制心肌重构； 2.上调?1受体； 3.阻断?1受体，抗氧化作用； 4.长期应用明显改善心脏功能； 5.抗心律失常和抗心肌缺血 〔应用〕 扩张型心肌病 缺血性心脏病所致的心衰 〔注意〕 1.不能突然停药 2.急性心衰，伴有哮喘、低血压、心动过缓、 Ⅱ度房室传导阻滞者禁用或慎用 3.