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慢性淋巴细胞白血病的诊断和治疗 诊断：CLL是一种B淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性 疾病，其特点为成熟形态的淋巴细胞在体内积聚，使血液和骨髓中淋巴细胞增多，进而引起淋巴结、肝、脾肿大，并可累及其他组织器官。CLL特指B细胞肿瘤，既往T-CLL现称为T幼稚淋巴细胞白血病(T-PLL)小细胞变异型。CLL的精确诊断主要依据血细胞计数、血涂片细胞形态学和免疫分型，不典型的患者需要结合其他检查进一步明确。 血液细胞学 CLL的诊断要求外周血B淋巴细胞5×10 9／L（不是单克隆），持续3个月以上；或尽管B细胞5×10 9 ／L，但骨髓表现为典型的CLL细胞浸润。 在形态上，典型的CLL细胞为成熟的淋巴细胞，体积小，染色质呈凝块状，无核仁，胞质少，核质比高。不典型细胞包括幼稚淋巴细胞，细胞核有切迹的细胞或细胞体积较大、胞质较丰富的成熟淋巴细胞，其核染色质浓集稍差，核质比小于正常成熟淋巴细胞，部分细胞有核仁。 血液细胞学 形态学上的典型CLL指不典型细胞≤0．10，幼稚淋巴细胞的逐渐增多一般和疾病的侵袭过程相关，而如果幼稚淋巴细胞在外周血淋巴细胞的比例0．55，则诊断为幼稚淋巴细胞白血病(PLL)。当幼稚淋巴细胞在外周血淋巴细胞中占0．10～0．54时，称为伴幼稚淋巴细胞增多的CLL(CLL／PL)。 免疫表型 CLL典型特征为B细胞表面抗原CD5、CD19和CD23阳性，同时也低水平表达CD52、CD20和膜表面免疫球蛋白(sIg)，单克隆限制性地表达κ或 λ轻链， κ或和λ轻链可以均阴性。CD79β和FMC-7阴性或弱表达，而CD10、Cyclin D1阴性。 CLL没有绝对特异性标志，因此，CLL表面标志的组合才能帮助区别CLL和其他B-LPD，根据表1所列免疫表型积分判断标准，典型CLL的积分为4-5，而其他B-LPD大多为0-2分。积分为3分时应结合Cyclin D1、荧光原位杂交(FISH)等检查结果。 免疫表型积分 鉴别诊断 按照免疫分型分析，B-LPD的鉴别如图1。CD5阳性B-LPD：主要是CLL与MCL鉴别，Cyclin D1、特别是t(11；14)(q13；q32)最具鉴别诊断价值，Cyclin D1 或t(11；14)阳性则诊断为MCL；细胞核Soxl1阳性则是MCL的特异标志，特别是对于诊断Cyclin D1-或t(11； 14)阴性MCL具有重要价值。CD5阴性B-LPD：主要是与脾边缘区淋巴瘤(SMZL)的鉴别。 对于CD5-的难以分类的CLL，特别是脾脏明显肿大而无淋巴结肿大的患者，应考虑SMZL。几乎所有SMZL患者外周血和骨髓均受累。SMZL细胞小、染色质致密、无核仁、具有极性绒毛。SMZL细胞sIg强阳性，CD5-CD10-CD19+CD20+CD23-CD43-CD79β+FMC7+，sIgM+，sIgD也常阳性，annexin A1-、CCND1-及BCL6-。CCND1-和CD5-可分别排除MCL与CLL，annexin A1-则可排除HCL，CD10-BCL6-则排除FL。 鉴别诊断 鉴别诊断 关于单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)：MBL表现为外周血的单克隆B淋巴细胞增多，但是B淋巴细胞计数5．0×10 ／L，同时患者无淋巴瘤的相关症状和体征，不能诊断为CLL或其他类型的淋巴瘤。无血小板减少和贫血、无肝脾淋巴结肿大、无自身免疫或感染性疾病，具有上述特征者诊断为MBL（Br J Haematol,2005,130:325）。一般人群中MBL约3.5%、70岁以上人群中高达7%以上，CLL亲属最高，达17%，支持CLL发生与遗传相关。每年1%~2%的MBL发展为典型的CLL 。 治疗 CLL的诊断确定后，首要问题不是选择如何治疗，而是考虑何时开始治疗。早期(无症状的Binet A和B及Rai 0、Ⅰ和Ⅱ期)患者无需治疗，每2～3个月随访1次；进展期(有症状的Binet A和B及Rai 0、Ⅰ和Ⅱ，Binet C和RaⅢ、Ⅳ期)患者需要治疗。 指征 通常诊断CLL后至少满足以下1个条件时开始治疗：①进行性骨髓衰竭的证据，表现为贫血和(或)血小板减少进展或恶化。轻度的贫血或血小板减少而疾病无进展时可以观察。② 巨脾(左肋缘下6 cm)或进行性或有症状的脾肿大。⑧ 巨块型淋巴结肿大(最长直径10cm)或进行性或有症状的淋巴结肿大。④进行性淋巴细胞增多，如2个月内增多50％ ，或淋巴细胞倍增时间(LDT)6个月。⑤ 自身免疫性贫血和(或)血小板减少对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。⑥在以前6个月内无明显原因的体重下降≥10％ 。⑦ 严重疲乏(如ECOG体能状态≥2；不能工作或不能进行常规活动)。⑧尤无其他感染证据，发热38.0℃ ，2周。⑨无感染证据