荆门市互联网医疗保健信息服务.doc

荆门市互联网医疗保健信息服务 前置审核申请表 申请单位 申请日期 荆门市卫生和计划生育委员会 制 填 写 注 意 事 项 1、用词简明，内容准确，字迹清晰工整，不得涂改。 2、需逐项填写，不得漏项。如无法填写需加以说明。 3、产品名称等均应填写全称，勿用简称。 4、单位名称应填写企业在工商行政部门依法登记的企业名称。 5、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及《互联网医疗保健信息服务管理办法》 单位性质：□医疗卫生机构 □事业单位 □社会团体 □企业：○国企 ○私企 ○外企 □其他 说明： 单位注册资金（单位：万元） 注册地点： 单位通信地址： 邮编： 单位法人姓名： 性别： 身份证件类型： 证件号码： 网站负责人姓名： 性别： 身份证件类型： 证件号码： 联系人姓名： 电话： 传真： 电子邮箱： 网站（频道）名称： 网址： 网站 IP地址： 网站（办公）设置地点： 网站服务器设置地点：□境内： □境外： 网站类别： 服务性质：□非经营性 □经营性（提供收费标准及经营栏目附件） 内容分类：□普通 □性知识 □性科研 是否与其它网站链接： □是 链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）： □否 预定开始提供服务日期： 年 月 日 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法，所附资料中的数据为检测得到的数据，同时，在提供互联网医疗保健信息服务时，严格遵守法律法规要求，依法提供相关信息服务，如有不实或违法违规之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位签章 申请单位法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 须提交的送审材料（一式一份, 请在所提供资料前的□内打“√”） □1、《荆门市互联网医疗保健信息服务前置审核申请表》； □2、主办单位基本情况介绍； □3、从事互联网医疗保健信息服务专业人员名单及相关人员资格证书； □4、健全的网络与信息安全保障措施； □5、网站域名注册的相关证书证明文件（复印件）； □6、对网站历史发布信息（至少一年）进行备份和查阅的相关管理制度、技术实现手段及执行情况说明和保障声明； □7、网站栏目设置情况说明； □8、在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明； □9、保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明，对网站开展医疗保健信息服务的诚信守法承诺，以及对网站发布的全部信息内容（包括链接）的合法性、真实性等信息安全担负完全责任的声明。