血友之家—华兰捐赠血友儿童.doc

血友之家—华兰捐赠血友儿童 药品援助申请表 患 儿 姓 名：______________________ 申 请 时 间：______________________ 北京血友之家罕见病关爱中心制 2015年6月 关爱血友病儿童健康，圆孩子一个快乐节日梦 6月1日，恰逢国际儿童节来临之际，华兰生物向中国血友之家无偿捐赠300支凝血因子Ⅷ和200支凝血酶原复合物，计划在全国范围能援助贫困血友病患儿。 血友病是一种典型伴性遗传出血性疾病，患儿由于体内缺少凝血所必须的凝血因子，靠自身机能不能正常止血，反复的关节、肌肉甚至内脏出血，轻则会造成患儿残疾，重则危及患儿生命。由于出血时血压的原因，关节和肌肉出血都伴有剧烈的疼痛，这种疼痛不用说孩子，就是很多成年患儿都是难以承受的。长期的病痛使很多孩子失去了上学的机会，失去了玩伴，失去了本应快乐的童年。 凝血因子类药物是治疗血友病的唯一特效药，华兰生物多年来一直遵循着“关爱生命、以人为本”的公司理念，承担国内三成以上凝血因子Ⅷ和近九成凝血酶原复合物的供应。2007年凝血因子Ⅷ药品短缺时公司开通了药品供应绿色通道，派专人24小时值班，随时向发生血友病治疗药品短缺的地区调配急救药品。2012年底发生的乙型血友病用药凝血酶原复合物短缺，公司第一时间响应卫生部的号召向全国31家血友病诊疗中心调配药品，并加大凝血酶原复合物的生产能力，最大限度满足市场需求。 华兰生物和中国血友之家希望在国际儿童节来临之际，向全国的部分贫困血友病孩子送上这份爱心礼物，使更多血友病孩子能够有更多快乐的童年，快乐成长，幸福安康。 华兰生物工程股份有限公司 中国血友之家 2015年6月1日  药品援助申请表 填写知情同意书 本次药品援助为华兰向中国血友之家无偿捐赠凝血因子药品，将用于中国范围内血友病儿童药品援助。该批药品由中国血友之家委托北京血友之家罕见病关爱中心执行开展申请审批工作，由华兰公司负责援助药品发放及物流工作。 重要说明 申请药品援助的患儿须被确诊为血友病，申请的药品援助须用于该名患儿的血友病治疗使用，18周岁以下； 药品援助申请人必须为患儿的法定监护人，申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责； 本申请表的填写递交并不代表已经获准得到药品援助； 援助药品在生产、运输、用药、治疗过程中产生的任何药物风险均与作为捐赠方的中国血友之家、北京血友之家罕见病关爱中心和项目执行人员无关； 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，项目各执行机构将追索其所获得的药品援助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼； 所有得到药品援助的患儿监护人均有责任和义务为北京血友之家罕见病关爱中心提供必要的有关患儿的反馈信息； 所有得到药品援助的患儿监护人均有责任和义务配合北京血友之家罕见病关爱中心和项目各执行机构用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像、声音等资料； 是否援助由血友之家根据申请人经济情况及相关药品情况而定，申请不代表已获得批准。 本次药品援助申请截止至2015年6月15日。 最终解释权 以上所有条款最终解释权属北京血友之家罕见病关爱中心。 药品援助申请表（附） 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意以上所有申报规定。 申请人（患儿法定监护人）签名：_____________ _______年________月 ________日 患儿基础信息 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 户口所在地： 省 市（县） 填表人姓名： 性别： 与患儿关系： 电话/手机： 填表人身份证号： 电子邮箱（如有）： 申请药品邮寄地址： 收件人姓名： 邮编： 血友病类型： □甲型 □乙型 □其他： 因子活性： □重(1%) □中(1-5%) □轻(5%)　□不知道 有无抗体： □有（滴度： ） □无 感染情况： □无 □乙肝 □丙肝 □其他： □不知道 受教育情况： □小学 □初中 □高中 □休学 □辍学 □其他： 医保报销情况： 是否有医保报销？ □是 □否 如有，报销类型是？ □新农合